口腔助理医师考试技巧之口腔颌面外科门诊病史记录的要点

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口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误。

撰写口腔颌面外科门诊病史记录应注意以下各点：

一、门诊病案项目要求

姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

1.门诊病案封面必须逐项填写。

2.每次应诊必须完整填明就诊日期（危急病人更须加注时、分）和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。

3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。

二、撰写基本要求

1.主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。

2.病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。

3.体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。

4.实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

5.诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。

6.处理意见：包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目（及其理由）；②治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）；③随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；④其他医疗性嘱咐；⑤病休医嘱。

7.医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。

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