2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答（九）
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【问题一】急性阑尾炎的临床病理分型?
【解答】
| 病理改变 | 临床进展 | |
| 1.急性单纯性阑尾炎 | 各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和出血点 | 阑尾管腔阻塞 |
| 2.急性化脓性阑尾炎 | 脓性渗出物附着 | 炎症加重 |
| 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 | 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 | 加剧可发生穿孔，引起急性腹膜炎 |
| *阑尾周围脓肿 | 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 | 形成炎性包块或阑尾周围脓肿 |
【问题二】急性阑尾炎的体征?
【解答】
1.右下腹压痛：右下腹麦氏点固定压痛是阑尾炎最主要和典型的体征，是诊断阑尾炎的重要依据。
2.腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔而引起局限性或弥漫性腹膜炎的阶段。
3.右下腹包块：应考虑阑尾周围脓肿。
4.其他可协助诊断的体征
(1)结肠充气试验：压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，双手交替向近端按压，把气体推向盲肠，冲击盲肠刺激炎性阑尾，引起右下腹痛者为阳性。
(2)腰大肌试验：左侧卧位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方。
(3)闭孔内肌试验：屈曲右髋并被动内旋，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾靠近闭孔内肌。
(4)直肠内触痛：直肠指诊直肠右前壁有触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。
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【问题三】特殊类型的阑尾炎?
【解答】
1.婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则
(1)临床特点：①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等;②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征;③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高。
(2)处理原则：早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流。
2.老年人急性阑尾炎的特点和处理原则
(1)临床特点：①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高 均不明显，容易延误诊治;②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高;③常因伴发心血 管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。
(2)处理原则：及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理。
3.妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则
(1)临床特点：①因盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧;②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显;③因子宫增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散;④炎症发展后易导致糖尿病和早产。
(2)处理原则：①妊娠后期的感染难以控制，应尽早行阑尾切除术，围手术期应加用黄体酮;②手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激;③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖宫产术，同时切除病变阑尾。
【问题四】直肠肛管周围脓肿的几种类型及临床表现?
【解答】
1.肛门周围脓肿：最常见，常位于肛门后方或侧方。全身感染症状不明显，肛周持续、跳 动性疼痛，排便、受压及咳嗽时疼痛加重。病变处明显红肿、硬结、压痛，有波动感，穿刺抽出脓液可以诊断。
2.坐骨肛管间隙脓肿：较常见，因间隙大，故脓肿大而深。开始就有全身感染症状，如发热、食欲缺乏、寒战、恶心等，局部表现为肛周及臀部不对称持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛，直肠指诊：患侧有压痛性包块，甚至有波动感，为主要诊断依据。
3.骨盆直肠间隙脓肿：较少见，但应重视，因为该脓肿深而大，故特点为全身感染症状非常明显而局部症状不显著，多依靠直肠指诊引导下局部穿刺和肛管超声、CT检查证实诊断。
4.肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿等由于位置深，局部症状不明显，主要表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重，可有不同程度的全身中毒症 状，直肠指检触及痛性包块可以诊断。
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