2020年临床助理医师备考考点：急性白血病的治疗方案

急性白血病的治疗

根据病人的实验室检查结果及临床特点进行预后危险分层，按照患方意愿、经济能力，选择并设计最佳完整、系统的治疗方案。考虑治疗需要减少病人反复穿刺的痛苦，建议留置深静脉导管。适合行异基因造血干细胞移植者应抽血做HLA配型。急性白血病的治疗措施如下：

1、一般治疗

（1）防治感染

白血病病人常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后粒细胞缺乏将持续相当长时间，此时病人宜住层流病房或消毒隔离病房。粒细胞集落刺激因子可缩短粒细胞缺乏期，可以在化疗间期使用，老年、强化疗或伴感染的急性粒细胞白血病。发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。

（2）成分输血支持

严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb>80g/L，血小板计数过低会引起出血，需输注单采血小板悬液。为预防输血相关移植物抗宿主病，输血前应将含细胞成分的血液辐照，以灭活其中的淋巴细胞。

（3）防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓励病人多饮水。最好24小时持续静脉补液，使每小时尿量>150ml/m2并保持碱性尿。少数病人对别嘌醇会出现严重皮肤过敏，应予注意。当病人出现少尿、无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。

2、急症治疗

紧急处理高白细胞血症：当循环血液中白细胞数>100×10^9/L，病人可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。病理学显示白血病血栓栓塞与出血并存，高白细胞不仅会增加病人早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。因此当血中白细胞>100×10^9/L时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予水化和化疗，根据情况采用化疗。

3、药物治疗

（1）诱导缓解治疗

长春新碱和泼尼松组成的方案是急性白血病的基本方案，主要毒副作用为末梢神经炎和便秘。也可以再加蒽环类药物，但需要警惕蒽环类药物的心脏毒性，或再加门冬酰胺酶或培门冬酶。

（2）缓解后治疗

缓解后急性白血病的治疗一般分强化巩固和维持治疗两个阶段。强化巩固治疗主要有化疗和造血干细胞移植两种方式，目前化疗多数采用间歇重复原诱导方案，定期给予其他强化方案的治疗。强化治疗时化疗药物剂量宜大，不同种类要交替轮换使用以避免耐药，如高剂量甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤。高剂量甲氨蝶呤的主要副作用为黏膜炎，肝肾功能损害，故在治疗时需要充分水化、碱化和及时亚叶酸钙解救。

4、手术治疗

造血干细胞移植是急性淋巴细胞白血病极为重要的强化治疗手段，是高危病人治愈的主要方法，也是复发难治患者挽救性治疗的重要选择。根据干细胞的来源可分为异体移植和自体移植，按预处理方案的强度可分为清髓性和非清髓性移植。异体移植可诱导移植物抗白血病作用而降低复发，但移植并发症多，移植相关死亡率高。自体移植的并发症少，移植相关死亡率高低，复发率也高。

5、营养治疗

维持营养，急性白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起病人消化道黏膜炎及功能紊乱时，应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给病人高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

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