急腹症-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十一节系统复习笔记

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　　第二十一节 急腹症

　　一、急性上消化道穿孔

　　【诊断】

　　1.腹痛突发剧烈腹痛，疼痛最初开始于上

　　腹部或穿孔部位，呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，逐渐扩散至全腹部。

　　2.休克症状 穿孔初期主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，后期主要是细菌性腹膜炎和肠麻痹所致的中毒性休克。

　　3.恶心、呕吐 约半数病人有恶心、呕吐，呕吐物中可混杂有血液。

　　4.腹部触痛穿孔早期局限于上腹部或偏右上腹，不久可扩展为整个腹部。

　　5.腹肌紧张 由于腹膜受刺激，腹肌明显紧张强直，常呈“板状腹”。

　　6.X线检查可见腹腔游离气体，立位X线检查膈下见到半月状的游离气体影，是诊断穿孔的有力证据。

　　7.其他腹部体征 体检时发现肝浊音区缩小或消失。腹膜大量渗出时，可有移动性浊音。

　　【鉴别诊断】

　　1.急性阑尾炎。

　　2.急性胰腺炎。

　　3.急性胆囊炎。

　　【进一步检查】

　　1.血常规检查、血生化检查。

　　2.血、尿淀粉酶测定有助于鉴别诊断。

　　3.X线检查有助于诊断，并可排除泌尿系结石。

　　4.腹部B超与CT检查可发现实质脏器的病变、胆囊病变等，有助于鉴别诊断。

　　5.必要时行腹腔穿刺对抽出液进行测定。

　　【治疗原则】

　　1.非手术治疗适应证：单纯小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好，就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。在保守治疗过程中，必须严密观察病情，如治疗6～8h后症状、体征不见好转，反而加重，应立即手术治疗。

　　2.手术治疗 凡不适应非手术治疗的急性穿孔或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方式主要有：单纯穿孔缝合术、胃大部切除术、迷走神经切断或(高)选择性迷走神经切断术。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，35岁，腹痛3h。

　　病史：患者于3h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，th前出现右侧中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

　　查体：T 36.7℃，P 94次/分，R 25次/分，BP 95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下及右侧中、下腹部压痛、反跳痛明显，以剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：WBC 12×l09/L，Hb 140g/L;血淀粉酶78U(对照32U)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①消化性溃疡并穿孔。

　　②腹膜炎。

　　(2)诊断依据

　　①突发上腹痛，并发展为右侧中、下腹痛。

　　②查体有腹膜刺激征，以剑突下最显著。

　　③辅助检查血白细胞数升高。

　　④有可疑消化性溃疡病史。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①胆囊炎，胆囊结石急性发作。

　　②急性胰腺炎。

　　③急性胃肠炎。

　　④急性阑尾炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①立位腹部平片。

　　②腹部B超或CT检查。

　　③复查血、尿淀粉酶。

　　4.治疗原则(3分)

　　①禁食，胃肠减压，做好术前准备。

　　②剖腹手术，如穿孔修补术或胃大部切除术。

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　　二、急性阑尾炎

　　【诊断】

　　1.症状

　　(1)腹痛典型的转移性腹痛。

　　(2)胃肠道症状恶心、呕吐。

　　(3)全身症状发热。

　　2.体征 右下腹固定压痛、腹膜刺激征、右下腹包块。

　　3.辅助四项试验 结肠充气试驻( Rovsing)、腰大肌试验( Psoas)、闭孔内肌试验(obturator)、直肠指检。

　　4.实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

　　5.影像学检查腹部立位平片、超声、CT等。

　　【鉴别诊断】

　　1.胃十二指肠溃疡穿孔。

　　2.右侧输尿管结石。

　　3.妇产科疾病(异位妊娠破裂，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿蒂扭转)。

　　4.急性肠系膜淋巴结炎。

　　5.其他(急性胃肠炎，胆系感染，右侧肺炎、胸膜炎，回盲部肿瘤，克罗恩病等)。

　　【治疗原则】

　　1.手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。

　　(1)急性单纯性阑尾炎 行阑尾切除术。

　　(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎 行阑尾切除术，腹腔如有脓液，应仔细清除。

　　(3)穿孔性阑尾炎 采用右下腹直肌切口。术后注意观察切口，有感染时及时引流。

　　(4)阑尾周围脓肿 阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，应用抗生素治疗或超声导引下穿刺抽脓或置管引流。脓肿无局限趋势可切开引流。

　　2.非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。应用有效的抗生素和补液治疗。

　　三、肠梗阻

　　【诊断】

　　1.腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气。

　　2.查体有肠型、肠鸣音亢进、气过水声。

　　3.腹部立位X线平片检查可见到有充气的小肠肠袢。较晚期时腹部透视可见多个液气平面。

　　【鉴别诊断】

　　需要与急性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。同时，在诊断中要明确是否有肠梗阻存在，若存在，梗阻是机械性梗阻还是麻痹性梗阻，是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻，是部分梗阻还是完全梗阻。

　　【进一步检查】

　　1.血常规检 查肠梗阻时由于失水可导致血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均有增高。

　　2.血生化检查 病情较重时可伴发代谢性酸中毒。

　　3.血、尿淀粉酶检查排除胰腺炎。

　　4.腹部平片 有助于肠梗阻的诊断，并可排除尿道结石。

　　5.腹部B超和妇科B超检查排除胆结石或妇科疾病。

　　【治疗原则】

　　肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。胃肠减压、补充水电解质纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法。必要时行剖腹探查，根据梗阻情况行肠粘连松解、肠切除。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，30岁，腹痛2天。

　　病史：患者于2天前突然出现全腹痛，以右下腹最明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始呕吐物为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。2天来未进食，亦未排便、排气，尿少，无发热，有阑尾切除手术史。

　　查体：急性病容，神智清楚，T 37.8℃BP108/68mmHg，P 120次/分，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音亢进，有气过水音。

　　辅助检查：Hb 160g/L，WBC 10.6×l09/L。尿常规阴性。腹部透视示有多个液气平面。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 急性粘连性低位肠梗阻。

　　(2)诊断依据

　　①急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进。

　　②腹胀，呕吐，呕吐物有粪臭味。停止排便与排气2天。

　　③有腹部手术史。

　　④腹透有多个液气平面。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①急性胃肠炎。

　　②输尿管结石。

　　③其他外科急腹症：如消化道穿孔、胆囊炎等。

　　3.进一步检查(4分)

　　①尿常规及沉渣镜检。

　　②腹部B超。

　　③血酸碱度及电解质检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①禁食，胃肠减压，应用抗生素。

　　③输液，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

　　③必要时行手术治疗。

　　四、异位妊娠

　　【诊断】

　　1.有停经病史。

　　2.腹痛伴出现肛门坠胀感、阴道流血、晕厥与休克。

　　3.查体有腹部包块。

　　4.阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显。子宫略大、有漂浮感。子宫一侧或其后可触及肿块。

　　【鉴别诊断】

　　1.流产 宫内可见妊娠囊，宫口稍开，子宫增大变软。

　　2.急性盆腔炎 HCG阴性，后穹隆穿刺可有渗出液或脓液。

　　3.出血型输卵管炎 HCG阴性，较少见。

　　4.急性阑尾炎 HCG阴性，一般有转移性右下腹痛。

　　5.黄体破裂及卵巢扭转 HCG阴性，卵巢肿物边缘清晰，蒂部触痛明显。

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　　【进一步检查】

　　1.HCG测定。

　　2.超声检查。

　　3.后穹隆穿刺。

　　4.腹腔镜检查。

　　5.子宫内膜病理检查。

　　【治疗原则】

　　1.手术治疗

　　(1)手术方式

　　①根治手术适用于内出血并发休克的急症患者，手术切除输卵管。

　　②保守手术适用于有生育要求的年轻妇女。伞部妊娠可将妊娠产物挤出，壶腹部妊娠行输卵管切开，峡部行病变节段切除及断端吻合。

　　③腹腔镜手术尤适用于输卵管尚未破裂或流产的早期患者。

　　(2)手术治疗中注意的几个问题

　　①积极纠正休克。

　　②迅速开腹找到出血部位并止血。

　　2.药物治疗

　　(1)化疗 适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。

　　①指征 无药物治疗禁忌证;输卵管妊娠未发生破裂或流产;输卵管妊娠包块直径<4cm，血p-HCG<2000U/L，无明显内出血。

　　②治疗机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。

　　③治疗方案MTX(甲氨蝶呤)0.4mg/( kg.d)，肌内注射，5天为一个疗程。

　　(2)中西医结合活血化瘀治疗。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，26岁，下腹痛伴头晕、乏力4天，加重1h。

　　病史：患者平素月经规律，量多，无痛经，末次月经时间为2007年8月18日，于2007年9月30日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及下腹痛，未诊治。今日下午3时突感下腹剧痛.伴肛门坠胀感，头晕，并昏倒，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产2年前，带环1年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T 37.5℃，P 112次/分，BP 70/45mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，官颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及7cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，直肠子宫陷凹不饱满。

　　辅助检查：HcG(+)，Hb 90g/L，WBC10.8×l09/L，PLT 206×l09/L。B超可见官内避孕环，子宫左后6. 8cm×7.0cmX6. 2cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹有大量液性暗区。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　(2)诊断依据

　　①异位妊娠破裂出血。

　　②急性失血性休克。

　　(2)诊断依据

　　①有突发下腹痛，有停经史和阴道不规则出血史。

　　②BP 70/45mmHg，急性病容，面色苍白，伴出冷汗。血红蛋白低于正常。

　　③宫颈抬举痛，子宫左后可触及包块。

　　④B超可见囊性包块，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。

　　⑤尿妊娠试验(+)。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①卵巢肿瘤蒂扭转。

　　②卯巢黄体破裂。

　　③外科急腹症，如急性阑尾炎、胃肠穿孔。

　　④内科腹痛，如急性肠炎、菌痢。

　　3.进一步检查(4分)

　　①后穹隆穿刺。

　　②尿、粪常规。

　　③血HCG定量检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①输液，输血，抗休克的同时积极准备手术。

　　②剖腹探查，冲洗腹腔，左输卵管切除或部分切除。

　　五、卵巢肿瘤蒂扭转

　　【诊断】

　　1.有体位改变后突然发生一侧下腹剧痛病史。部分患者有既往查体发现患侧附件肿瘤或囊肿病史。

　　2.腹痛呈持续性，常伴恶心、呕吐甚至休克症状。

　　3.查体双合诊可扪及附件区压痛的包块，以蒂部最明显，包块边缘清晰，活动度差。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。

　　【鉴别诊断】

　　1.异位妊娠破裂。

　　2.急性输卵管炎。

　　3.黄体破裂。

　　4.急性阑尾炎。

　　【进一步检查】

　　1.影像学检查

　　①B超：可了解肿块的部位、大小、形态、囊形或实性、囊内有无乳头。彩超可测定卵巢及其新生组织血流变化。

　　②腹部X片：卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨骼及钙化囊壁。

　　③CT、MRI、PET:可显示肿块与周围组织的关系，肝肺有无结节及腹膜后淋巴结有无转移。

　　2.肿瘤标记物 血清CA125、血清AFP、性激素检测。

　　3.腹腔镜检查。

　　4.细胞学检查 可抽取腹水及腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。

　　【治疗原则】

　　一经确诊，尽快行剖腹手术。术时应先在扭转蒂部靠近子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可先将扭转的蒂回复，以防蒂部血栓脱落，栓塞到身体的重要器官或组织。术中切下肿瘤应剖开观察肿瘤良、恶性，必要时术中快速病理，明确性质，以确定手术范围。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，27岁，持续性左下腹痛伴恶心、呕吐3h。

　　病史：患者平素月经量中等，无痛经史，末次月经：2007-01-01，于2007-01-20下午3时，劳动后突然出现持续性左下腹痛，伴恶心、呕吐，休息后不缓解，无腹泻及阴道流血，当地诊所给予“阿托品”治疗后病情无缓解，遂来院急诊。25岁结婚，孕1产1，末次生产1年前，行官内节育器避孕2月，既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T 37℃，P 100次/分，BP 110170mmHg，急性病容，痛苦貌，出冷汗，不可平卧。心肺无异常。妇科检查：外阴正带，阴道畅，分泌物少许，宫颈光滑，举痛(一)，子宫前位，正常大小，可活动，无压痛，子宫左后方可及7cmX 6cm×6cm包块，压痛明显，包块边界清，活动差，右侧附件区(-)，后陷凹不饱满。

　　辅助检查：尿妊娩试验阴性，Hb 110g/L，WBC 10.8×l09/L，PLT 115×l09/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后6. 8cm×7.0cm囊实性包块，形状规则，盆腔内有少量积液。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断卵巢肿瘤蒂扭转

　　(2)诊断依据

　　①劳动后突然出现持续性左下腹痛伴恶心、呕吐，休息后不缓解。

　　②妇科检查 子宫左后方可及7cm×6cm×6cm包块，压痛明显，包块边界清，活动差。

　　③尿妊娩试验阴性，Hb110g/L，WBC 10.8×109/L。B超：子宫左后有囊实性包块，形状规则。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①异位妊娠破裂。

　　②卵巢黄体破裂。

　　③外科急腹症急性阑尾炎、胃、十二指肠穿孔。

　　④内科腹痛急性肠炎、菌痢

　　3.进一步检查(4分)

　　①腹部X片。

　　②肿瘤标记物测定。

　　③尿、粪常规。

　　④腹腔镜检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　(1)建立静脉通路、密切监测生命体征的同时积极准备手术。

　　(2)尽快行剖腹探查，切除肿瘤和扭转的瘤蒂。术中切下肿瘤应剖开观察肿瘤良、恶性，必要时送术中快速病理，明确性质，以确定手术范围。

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　　六、卵巢肿瘤破裂

　　【诊断】

　　①有卵巢肿瘤史;有腹部撞击及腹腔穿刺等病史。

　　②剧烈腹痛伴恶心、呕吐。

　　③有内出血和腹膜炎症状。

　　④下腹压痛、反跳痛，肌紧张，移动性浊音可阳性。

　　⑤盆腔原有包块缩小或消失，宫颈举痛。

　　【鉴别诊断】

　　(1)急性阑尾炎。

　　(2)输卵管妊娠破裂或流产。

　　【进一步检查】

　　①B超检查。

　　②腹腔镜检查。

　　③组织病理学检查。

　　【治疗原则】

　　尽快手术。手术原则：必须设法保存卵巢功能，彻底清洗盆、腹腔。切除标本送病理学检查。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，30岁，右下腹剧痛，伴恶心、呕吐1h。

　　病史：患者平素月经规律，5～6/30天，量中，无痛经，末次月经2008年9月1日，量同以往，于9月16日10点摔倒后突发右下腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀感，腹部拒按，无阴道流血、流水，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产5年前，工具避孕。既往体健，否认心、肝、肾等疾患，有卵巢肿瘤病史。

　　查体：T 36.3℃，P 120次/分，BP 130/80mmHg，痛苦病容，面色苍白，出冷汗，心肺无异常。腹肌紧张、压痛、反跳痛。外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，举痛、摇摆痛明显，子宫正常大小，右侧附件区触及直径约6cm包块，压痛明显，左侧附件轻压痛。

　　辅助检查：尿妊娩试验(一)，Hb 99g/L，WBC 12.8×l09/L, PLT 209×109/L。B超：子宫正常大小，子宫右后见6. 5cm×6.0cm囊性包块，形状欠规则，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(5分)

　　(1)诊断 右卵巢肿瘤破裂。

　　(2)诊断依据

　　①有卵巢肿瘤病史。

　　②外伤后突发右下腹痛，伴恶心、呕吐。

　　③官颈举痛、摇摆痛明显，右侧附件区触及直径约6cm包块，压痛明显。

　　④B超可见囊性包块，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。

　　2.鉴别诊断(4分)

　　①卵巢肿瘤蒂扭转。

　　②异位妊娠。

　　③外科急腹症急性阑尾炎、穿孔。

　　④内科腹痛急性肠炎、菌痢。

　　3.进一步检查(3分)

　　①细胞学检查。

　　②肿瘤标志物。

　　③腹腔镜检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　(1)完善相关检查、抗炎治疗。

　　(2)剖腹探查，彻底清洗盆、腹腔。切除标本送病理学检查。

　　七、急性盆腔炎

　　【诊断】

　　1.宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。

　　2.体温升高。

　　3.宫颈成阴道异常黏液脓性分泌物。

　　4.血白细胞及c-反应蛋白升高，血沉加快。

　　5.宫颈淋球菌或衣原体阳性。

　　6.子宫内膜病理证实子宫内膜炎。

　　【鉴别诊断】

　　1.阑尾炎 一般有转移性右下腹痛，官颈及阴道分泌物正常。

　　2.异位妊娠为突发下腹痛，HCG阳性。

　　3.卵巢肿瘤扭转或破裂 在附件区可触及包块，宫颈及阴道分泌物正常。

　　4.盆腔结核有结核接触史，可伴全身症状，结核菌素试验阳性。

　　【治疗原则】

　　1.支持疗法 卧床休息，高热量、高蛋白、高维生素饮食，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。

　　2.抗感染治疗。

　　3.手术治疗手术指征如下。

　　(1)药物治疗无效盆腔脓肿形成经药物治疗48～72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者。

　　(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿。

　　(3)脓肿破裂。

　　4.中药治疗 主要为活血化瘀、清热解毒药物。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，22岁，人工流产后10天，阴道流血10天，发热伴下腹痛1天。

　　病史：患者平素月经规律，于10天前行人工流产术，术后开始出现阴道出血，量较少，色暗，且淋漓不净，伴阴道分泌物增多，偶有臭味，1天前突然出现下腹痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，不伴头晕、肛门坠胀感，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。未婚，孕2流2，未避孕。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T 38.5℃，P 112次/分，BP 120/80mmHg，急性病容，可平卧。心肺听诊无异常。外阴有血迹，见脓性臭味分泌物，阴道、官颈充血，宫颈有举痛，子宫前位、稍大，压痛明显，活动欠佳，双附件区未触及异常。

　　辅助检查：Hb 125g/L，WBC 18.0×109/L，PLT 145×l09/L;尿妊娩(-);B超：子宫大小为6cmX 5cmX 4cm，官腔内可见混合性回声，大小为3cmX 3cmX 2cm，肌层血运丰富，子宫直肠陷凹谈及液性暗区，较大前后径约2cm。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(6分)

　　(1)诊断

　　①急性盆腔炎。

　　②人工流产后。

　　(2)诊断依据

　　①有官腔操作史，发热伴下腹痛1天。

　　②查体见脓性臭味分泌物，生殖道充血，宫颈有举痛，子宫压痛明显。

　　③WBC 18.0×l09/L。

　　④B超可见官腔混合性回声。

　　2.鉴别诊断(4分)

　　①阑尾炎。

　　②异位妊娠。

　　③卵巢肿瘤扭转或破裂。

　　④盆腔结核。

　　3.进一步检查(3分)

　　①C-反应蛋白及血沉。

　　②宫颈分泌物涂片或培养。

　　③子宫内膜病理。

　　4.治疗原则(4分)

　　(1)支持疗法。

　　(2)抗生素联合治疗。

　　(3)手术治疗保守无效，行手术治疗。

　　(4)中药治疗。

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