河南省医师多机构备案申请表下载
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依据《执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号)，《医师执业注册管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第13号)，河南省卫生计生委 河南省中医管理局落实《医师执业注册管理办法》，医师申请多机构备案应当提供医师多机构备案申请表，下面环球网校提供河南省医师多机构备案申请表下载。
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姓 名 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
专业技术职务任职资格 |
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身份证号 |
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所学系、专业 |
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学 历 |
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家庭地址及邮编 |
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健康状况 |
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业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 |
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何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 |
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其他要说明 的问题 |
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个
人
工
作
经
历
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时间 |
单位 |
技术职务 |
证明人 |
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注：1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。
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主要执业机构 情况 |
机构名称 |
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机构登记号 |
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机构地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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拟备案机构 情况 |
机构名称 |
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机构登记号 |
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机构地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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有效期开始时间 |
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有效期结束时间 |
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本人意见 |
意见：
医师本人签名： 年 月 日 |
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拟备案机构 意见 |
意 见：
负责人： 公章 年 月 日 |
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办理情况 |
承办人： 年 月 日 |
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需提供的材料清单：
1、 《医师多机构备案申请表》2份;
2、 拟备案机构执业许可证正本复印件1份;
3、 申请人身份证原件及复印件1份;
4、 《医师资格证书》原件及复印件1份;
5、 《医师执业证书》原件及复印件1份
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