2022年临床执业医师实践技能考试病例分析例题诊断(15)

2022年临床执业医师实践技能考试病例分析例题诊断(15)

肝癌诊断公式

1.诊断题眼：乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌

2.鉴别诊断：肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。

3.辅助检查：肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。

4.治疗：手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。

例题：男性，47岁。右上腹疼痛2个月，发热10天。

患者2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射，未诊治。10天来发热体温最高达38.5C,伴乏力、纳差。尿黄，无咳嗽、咳痰。发病以来睡眠不佳，大便如常，体重下降4kg，无烟酒嗜好。无遇传病家族史。

查体: T38°C，P94次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染双肺未闻及干湿性哕音，心界不大，心率94次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，无触痛，Murphy征( - )，脾肋下3cm，移动性浊音(-)， 双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规： Hb128g/L，RBC4.7x 101mL, WBC11.5x 109/L，N0.75，L0.25, PIt98x109/L血总胆红素38.5umol/L，直接胆红素23.2umol/L,白蛋白肝癌}L，球蛋白38g/L, ALT98U/L，AST60U/L, ALP212U/L, Y-GT850U/L, PT14.5秒(对照13秒)，HBsAg( + )，AFP398ng/ml。

粪常规：镜检(-)， 隐血(-)。

腹部B超：肝右叶近肝门见一大小约6.1cm x 5.5cm的低回声病灶，边界不清，中央见无回声区，右肝售轻度扩张，肝左叶见一大小约4.5cmx 3.5cm的低回声病灶。

一、初步诊断(4分)

1.原发性肝癌(3分)

2.乙肝肝硬化(1分)

为啥不是失代偿期

二、诊断依据(5分)右上腹疼痛2个月，发热10天。

1.原发性肝癌

①中年男性，亚急性病程。(0.5分)

②持续性肝区疼痛、发热、体重下降。(1分)

③黄疸，肝大、质硬。(1分)

④血AFP增高。(1分)

⑤B超提示肝脏占位性病变。(0.5分)

2.乙肝肝硬化

①黄疸，脾大。(0.5分)

②肝功能异常，白/球蛋白倒置，HBsAg(+)。血小板减少。(0.5分)

三、鉴别诊断(4分)

1.肝脓肿。(1.5分)

2.继发性肝癌。(1.5分)

3.肝血管癌。(1分)

右上腹疼痛2个月，发热10天。

四、进一步检查(5分)

1.腹部CT或MRI检查。(1.5分)

2.血HBVDNA、其他肿瘤标志物(如CEA)，动态监测AFP。(1.5分)

3.胸片，胃镜或上消化X线钡餐造影检查。(1分)

4.肝脏肿物穿刺活组织病理检查。(1分)

1.肝脓肿。(1.5分)

2.继发性肝癌。(1.5分)

3.肝血管癌。(1分)

五、治疗原则(4分)

1.手术治疗或经肝动脉栓塞、化疗。(3分)

2.酌情抗病毒治疗。(0.5分)

3.保肝治疗。(0.5分)

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