发达国家全科医生薪酬福利制度解析
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我国新医改说到底就是要解决群众反映强烈的“看病难和看病贵”问题,“看病难”的关键在于基层医疗机构吸引不到也留不住优秀人才，导致医疗技术水平的薄弱。留不住人才很重要的一个原因就是薪酬水平达不到预期。为此，有必要借鉴发达国家全科医生制度的管理理念及做法，以及薪酬福利制度等，不断完善、加强我国全科医生制度。
通过对美国、英国、加拿大、澳大利亚、日本、新加坡和俄罗斯等国进行比较，可以看出，各国卫生行业薪酬多居于社会各行业中等以上水平，医生收入在各职业中均居前列，是社会平均工资的1.8～6.2倍，护士收入多为社会平均工资的0.9～1.5倍。在医生中，外科医生、麻醉医生和全科医生的收入排在前列。经合组织(OECD)数据显示：2012年，美国、英国、澳大利亚、德国、加拿大的全科医生收入分别是社会平均收入的3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍，充分说明发达国家全科医生待遇明显高于社会平均收入水平。
为什么发达国家的全科医生有这样好的薪酬福利?当然，这是以较高的经济社会发展水平和全科医生制度较早的建立并不断完善为前提和基础,但同时也离不开良好的薪酬福利体系和薪酬支付制度，更离不开良好的医疗卫生体制机制和从业环境作为支撑和保障。
医疗卫生体制机制和从业环境的支撑保障
无论是医药卫生体制改革还是医药卫生体系发展，归根结底就是“人”和“钱”的问题。总的说来，良性、灵活、充分调动医生积极性的人事制度，适宜的财政支付和管理制度，这两方面的支撑和保障经过长期共同磨合固化形成了稳定的体制设计和制度环境。
第一，医生是社会自由人的身份,自由执业和开业体制以及相应配套的医保激励保障制度,使得人力资源得到了良好配置和优化使用。
发达国家之所以能够建立比较健全完善的多点执业制度，根源于多元化、社会化、自由化的医疗体制机制和人事管理制度，医生并不属于某一家医院或者医学院的单位人，而是自由职业的社会人，可以受雇于多家医院。在承担一定的科研、教学任务之余，大多数老师教授基于自己的学术兴趣、宗教信仰以及个人喜好有个性化的执业安排。他们灵活地服务于多种运行模式的医疗机构，为公众提供合意的健康服务。这样就使得医生个体的积极性得到充分调动，人力资源的整体得到优化配置，更为重要的是，高质量的医疗服务也得到了最大化的输出。
比如美国通过多元化的组织模式和激励机制，将国内的医疗卫生资源有机地融合为一个富有活力的整体，体系内各个部分之间具有很好的多元化、灵活性、关联性的特点，但是各部分之间在法律上是相互独立的。美国的医学工作者是“自由人”身份，他们与医学院、教学医院以及其他各类医学学术机构、医疗机构都是基于契约关系的“自主结合”。因此，美国的医疗体系为美国医学人才资源的培养和使用提供了良好的体制机制保障。
第二，高税率的财政投入机制和完善的医保支付制度以及健全的慈善公益制度为医疗行业提供了良好的财政支持和保障。
如何才能保证全科医生尽职尽责地为公民健康“守好门”?大部分发达国家的做法是提供较好的薪酬待遇保障并调动全科医生的积极性。发达国家主要通过高税率财政投入和健全的公益慈善制度以及健全的医保筹资和支付制度实现基层全科医生的“高薪养医”。
大多数实行免费医疗的发达国家，其资金主要来源于纳税人的一般税金，即公民无需缴纳任何专门的医疗保险费用，而由政府将税收中的部分，直接投入到医疗领域。纵观世界上免费医疗的发达国家，“童话王国”丹麦模式一直为人称道。目前，丹麦全科医生的平均年薪折合人民币大约130万元，收入是国民平均收入的4倍，比医院任职的全职医生平均收入高出10～20万。有人经常做比较得出结论“丹麦全科医生的收入比丹麦首相还高”。尽管如今丹麦的医疗体制也面临着不少问题，但如果用投入产出来衡量的话，丹麦的医疗体制依然可以说是具有较高“性价比”,有了高质量的“守门人”，整个医疗系统才能运转得更高效。
而英国，全民健康服务体系(NHS)已经有65年的历史，尽管常常引发争议，但在英国驻华使馆卫生与社会保障高级政策官员叶琳看来，英国模式的免费医疗，仍可以说是最高效的医疗制度之一。英国医疗上的投入占GDP的9.3%，这个比率虽然低于美国和欧盟的绝大多数国家,但却为所有人口提供了全面的免费医疗。英国的资金主要来自于一般税收，但有小部分(10%左右)来自于社保基金、自费医疗收入以及慈善捐助。此外，英国还发行“国民医疗服务彩票”，彩票收入也会注入国民医疗服务系统。不过，高质量的免费医疗的背后也是较高的个人所得税率，2009年，丹麦的个税率为48.7%，排名世界第一。英国最高个税率为45%左右。
第三，发达国家健全的医学教育体系和相对完善的全科培训制度，以及独立执业前有力有效的职业训练,使得全科医生职业具有非常高的含金量，这也是全科医生良好薪酬待遇不可忽视的重要因素。
英国是社区卫生服务发源地，在英国，全科医生是国家初级卫生保健服务的主要提供者。英国的全科医学教育体系包括医学本科阶段的教育、毕业后教育和继续教育3个阶段。医学生经过至少5年的医学院校的学习，毕业时可获医学学士学位。取得医学学士学位者还不是医师，必须再经过1年的实习，经考试合格，由总医学委员会授予实习证书，给予注册，然后再进行全科医师职业培训，才能成为执业全科医师。全科医师职业培训的过程持续3年，其中2年在医院临床实践，1年在有教学经验的高年资全科医生的诊所学习，最后需要通过皇家全科医生学院的考试才能成为执业全科医师。继续教育的时间是每年一周，主要形式包括参加国内外学术会议、各种集训课程以及大学举办的各种学习班，对此政府会给予诸如奖金等形式的鼓励。
美国医学教育是在4年大学本科教育基础上，经过筛选少数优秀本科毕业生进入医学院校学习，学制4年，授予医学博士学位;选择家庭医学作为专业方向的医学毕业生，要向举办家庭医生(即全科医生)培训项目的医院提出申请，经过竞争和遴选，进入家庭医学住院医生培训项目。训练时间为3年，前两年主要在大医院或社区医院培训，但每周至少2～3个半天到社区诊所实习;第三年主要在社区诊所培训。住院医生每年必须参加由美国家庭医疗委员会命题、组织的统一考试，合格者可进入下一阶段培训。3年培训结束后，还要参加由该委员会统一组织的综合考试，考试合格者获得家庭医生资格证书。此外，美国家庭医生每6年必须参加美国家庭医学委员会组织的家庭医生资格再认证，这种再认证与全科医学的继续教育相联系，要求医生每6年必须获得继续医学教育(Continue Medical Education，CME)300学分，合格者方能再注册执业。这种再认证保证了在基层服务的家庭医生其知识技能跟上医学新进展。
澳大利亚对全科医生的培养和教育有一套严格而规范的办法，其教育体系也包括院校教育、毕业后教育和继续教育3个阶段。医学生毕业后在医院经过1～2年的实习医生培训、2～4年的住院医生培训，便可向各州医学委员会申请正式注册。取得注册医生资格后，想成为一名全科医生，还需参加澳大利亚皇家全科医生学院组织的为期3年的全科医生培训，该阶段属毕业后教育。第一年在综合性大医院轮转;第二、三年在经过认定的社区全科医疗机构中学习。准备到农村工作者还要追加1年时间。完成全科医生培训，并通过该学院组织的考试之后才能获得全科医生资格证明。已取得执业资格的全科医生必须接受继续医学教育，每年参加一定时间的较高层次的学术讨论和学术会议，每年有4周左右的脱产培训，每3年必须通过国家组织的继续医学教育的考核和评估，合格者才能继续执业注册，以保证全科医生医疗技术水平的更新。
薪酬福利体系和支付制度
国际上医务人员的薪酬支付方式主要有以时间为基础的工资制、以服务为基础的项目支付制和以人口为基础的人头付费制。发达国家的全科医生大都独立执业，因此多综合采取按项目付费、按人头付费以及工资制等形式。已经有很多发达国家建立了完善的全科医生制度，负责提供基本卫生保健服务。全科医生薪酬支付方式影响了全科医生愿意或者不愿意从事某种医疗行为的动机。如按项目支付可能激励全科医生尽可能地将患者留在自己的诊所而不是转诊,而按照人头支付或工资制可能会导致不必要的转诊。大多数发达国家和地区实行基本薪酬与变动薪酬相结合的薪酬制度。其中基本薪酬占主要部分，一般根据医生年资、职称级别、职务、工作复杂程度等进行分级。大多数国家和地区医务人员获得了较为稳定且水平较高的基本薪酬，基于岗位和职级的薪酬制度标准明确,不受业务收入影响。国际上医务人员的薪酬结构常常是混合型的。除基本薪酬外，使用各种津贴、定期的奖金、加班费以及其他形式的报酬增加工作吸引力。
英国以“岗位含金量”为基础，薪酬分配要素包括交流、技能、知识、责任等16个,医务人员也可通过参与教学和研究获得额外项目津贴。美国，确定医生薪酬等级时，主要考虑知识、复杂性等10大要素，每个要素依据重要程度赋予明确的权重，其中知识的权重最高,吸引医生的通常做法包括报销学费或者提供合同奖金。其他一些国家和地区将津贴补贴作为增加医务人员薪酬和调动其积极性的灵活手段，并且与工作量和绩效直接挂钩。
各具特色的薪酬举措和做法
第一，使用“偏远系数”指标吸引优秀全科医生到农村和偏远地区执业。农村和偏远地区受到交通状况和经济社会发展水平的限制，相较城市具有明显的缺医少药现象，这使得居民对于基层和全科医生的需求更加迫切。但是受到这种生活和教育条件的限制，大部分全科医生更愿意到城市社区执业，使得原本紧迫和急切的窘况更为艰难。因此，澳大利亚为了吸引全科医生下基层和到偏远社区工作，设置了“偏远系数”这个薪酬支付系数，按照执业地点的偏远程度大幅度提高农村和偏远地区全科医生的薪酬待遇，以此项措施来吸引优秀的全科医生到农村和偏远地区执业，有效保障农村和偏远地区居民的生命健康。
第二，统计居民注册保健合同的方式开展全科医生执业考察。一些发达国家用统计居民注册保健合同的方式开展每年一度的全科医生执业考察。目前的国际标准是根据社区卫生服务能力，对服务区域的家庭和居民合理分片，原则上每位全科医生服务1500～2000位居民。如果居民注册人数低于1500人，说明该地区居民对现有全科医生的服务不满意，可以申请换人执业;如果居民注册人数高于2000人，则说明全科医生工作量过大，服务质量难以保证。用居民的体验去检验医生的服务质量和服务态度是最准确的。对于医疗工作补贴，政府按照注册居民的数量给予补贴，如发给每个家庭每人每年100～200元的保健消费券，医生凭借获得的保健消费券在政府兑现。也可以根据一次门诊量给予补贴，全科医生可以将补贴费用用于医疗、聘任相关工作人员，以及租赁房屋、设备购买等方面。
作者系北京协和医学院继续教育学院副院长
来源：中国卫生人才网
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