2021年全科主治医师考试高频考点：肺结核的诊断要点、处理要点

【概述】

肺结核病是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，多呈慢性过程，少数可急性发病。

传染源

主要为排菌的结核病病人。

传播途径

绝大多数是由呼吸道传播。

婴幼儿、青春期、老年人和糖尿病病人、矽肺、胃大部分切除后、艾滋病病毒感染者以及接受免疫抑制剂治疗者发病率较高。

【诊断要点】

(一)临床表现和体征

1.咳嗽、咳痰可伴胸痛、咯血、气短等症状。

2.发热，午后明显，可伴盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻、月经失调等。

3.发病前出现结核变态反应如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结节性风湿症等。

4.结核菌素皮肤试验：

应结合临床判定。当强阳性时表现处于超敏感状态，发病几率高。

5.体征常不明显。

≥20mm或<20mm

表面水泡、坏死

(二)实验室检查

痰结核菌检查是最有特异性的检查方法，其他方法可辅助诊断。

(三)影像学检查

部位多发生在上叶尖后段、肺下叶背段后基底段;

可呈多形态表现，同时出现渗出、增殖纤维和干酪病变或可有钙化;

易合并空洞，有支气管播散;

可伴胸腔积液，胸膜粘连;

球型病灶。

X线表现特点

好发在上叶尖后段和下叶背段

临床类型

Ⅰ型:原发型肺结核。

Ⅱ型:血行播散性肺结核。

Ⅲ型:继发性肺结核。

Ⅳ型:结核性胸膜炎。

Ⅴ型:肺外结核。

【处理要点】

治疗原则：

遵循早期、规律、全程、适量、联合五原则

化疗方案分为强化和巩固两个阶段

应全面推行在医务人员直接面视下督导化疗。

化疗方案要注意到个体化，确保合理化疗的完成及提高耐药结核痰菌阴率。

(一)初治肺结核的治疗

初治定义：

①尚未开始抗结核治疗的患者;

②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;

③不规则化疗未满1个月的患者

初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。

粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。

(二)复治肺结核的治疗

复治定义：

①初治失败的患者;

②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;

③不规律化疗超过1个月的患者;

④慢性排菌患者

复治患者应做药敏试验，对于化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。

(三)耐多药肺结核的治疗

指患者排出的结核分枝杆菌至少已对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。

最好采用多药联合最强方案在住院条件下直接观察治疗至痰菌阴性后2个月。

治疗药物方案至少4种药物，必要时可用6～7种，药物选择最好根据药敏试验。用药应个体化，达到最大疗效而副作用减少。

【健康指导】

1.建立完善的防治体系，以控制传染源、减少发病率、降低病死率。

2.早期发现和彻底治疗患者：充分发挥化疗的作用，认真贯彻直接监视下的短期治疗。

卡介苗

不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病率及严重性，特别是使结核性脑膜炎等严重结核病减少，并可减少此后内源性恶化的可能。

我国规定新生儿出生时即接种卡介苗，每隔5年左右对结核菌素转阴者补种，直至15岁。

卡介苗接种后2~3周，局部出现红肿、破溃，数周内自行痊愈。

对已患肺结核、急性传染病愈后未满1个月或患有慢性疾病的患儿禁忌接种。

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