2019护士资格考试第一章重要考点精讲：排泄护理

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排泄护理

(一)排尿的护理

1.尿液的评估

(1)正常尿液：成人尿量200～400ml/次，1000～2000ml/24小时。由于尿胆原和尿色素，颜色呈淡黄色或深黄色。澄清透明，1天中的尿比重1.015～1.025(成人随机尿为1.003～1.035)，呈弱酸性(pH4.5～7.5，平均值为6)。气味来自尿中的挥发性酸。

(2)异常尿液

①尿量异常：24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml，称为少尿。见于心肾疾病、发热、休克等病人。24小时尿量<100ml或12小时无尿，称为无尿(尿闭)，见于严重的心肾疾病、休克、药物中毒等病人。24小时尿量>2500ml，称为多尿，见于糖尿病、尿崩症等病人。

②颜色异常：血尿，呈红色或棕色，含大量红细胞时呈洗肉水色，见于急性肾小球肾炎，输尿管结石，泌尿系统肿瘤、结核及感染等;血红蛋白尿，呈浓红茶色或酱油色，见于血型不合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等;胆红素尿，呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸;乳糜尿，呈乳白色，见于丝虫病;脓尿，呈白色浑浊样。

③气味异常：尿液久置后，尿素分解产生氨，故有氨臭味。若新鲜尿液就有氨臭味，可怀疑有泌尿系统感染。糖尿病酮症酸中毒时尿液呈烂苹果味，因尿中含有丙酮。

④比重异常：尿比重固定在1.010左右，提示肾功能严重损害。

⑤透明度异常：新鲜尿液出现混浊。可能的原因是尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等。

⑥膀胱刺激征：表现为尿频、尿急、尿痛，每次尿量减少。见于膀胱及尿路感染的病人。

2.影响排尿的因素

(1)心理因素：情绪紧张、恐惧可致尿频、尿急或排尿困难。

(2)饮食与气候：①大量饮水或食物含水分较多可增加尿量;咖啡、茶及酒类饮料有利尿作用;钠盐含量多的食物可使机体钠、水潴留。②气温高时，机体出汗多，尿量减少。

(3)排尿习惯：排尿的习惯、排尿的姿势、所处的环境不适宜等，会影响排尿活动。

(4)治疗因素：利尿药能增加尿量，麻醉药会导致尿潴留。

(5)疾病因素：神经系统损伤或泌尿系统的病变可致尿失禁、多尿或少尿、尿潴留。

(6)年龄和性别：婴儿排尿不受意识控制，3岁以后才能自我控制;老年人膀胱张力差，有尿频症状，老年男性常因前列腺增生压迫尿道而引起滴尿和排尿困难，孕妇可因激素和解剖结构的改变而影响排尿活动。

3.排尿异常的护理

(l)尿潴留：指大量尿液蓄积在膀胱内无法自主排出。膀胱高度膨胀，病人主诉下腹部胀痛、排尿困难，体检见耻骨上膨隆，可扪及囊性包块，叩诊呈实音，有压痛。机械性梗阻造成的尿潴留需要解除局部的梗阻。

非机械性梗阻尿潴留的护理措施如下：

①心理护理，消除焦虑和紧张情绪。

②指导病人养成及时、定时排尿的习惯。

③提供隐蔽的排尿环境。

④排尿时取适当体位，绝对卧床休息或某些手术者行床上排尿训练。

⑤利用条件反射诱导排尿，如听细细的流水声;用温水冲洗会阴或温水坐浴;采取针刺中极、曲骨、三阴交穴或艾灸关元、中极穴等方法，刺激排尿。

⑥热敷、按摩热敷下腹部及用手按摩下腹部。

⑦配合原发病治疗，必要时可用氯化甲酰胆碱等药物。

⑧经上述处理无效时，可采用导尿术。

(2)尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制，膀胱内的尿液不自主地流出。分为真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、压力性尿失禁(不完全性尿失禁)。护理措施为：

①心理护理，应尊重理解病人，给予安慰、开导和鼓励。

②皮肤护理。对尿失禁病人可经常用温水清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、中单、尿垫等以保持局部皮肤清洁干燥。

③体外引流，应用接尿装置体外引流尿液，不宜长期使用。

④导尿术，对长期尿失禁的病人，可行留置导尿管术。

⑤减轻诱因，如压力性尿失禁，应当积极预防和治疗咳嗽等，尽量避免打喷嚏、大笑等腹肌收缩，腹内压升高的动作。

⑥健康教育，以帮助病人重建正常的排尿功能。a.摄入适当的液体。如病情允许，指导病人每日白天摄入液体2000～3000ml。多饮水可以增加对膀胱的刺激，促进排尿反射的恢复，还可预防泌尿系统感染。入睡前限制饮水，减少夜间尿量，以免影响病人休息。b.训练规律的排尿习惯，促进膀胱功能的恢复。向病人及家属说明训练的目的、方法和所需的时间以取得病人和家属的配合。安排排尿时间表，定时使用便器。初始时白天每隔1～2小时使用便器1次，夜间每隔4小时使用便器1次。以后间隔时间逐渐延长，以促使排尿功能的恢复。使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿，注意用力要适度。c.锻炼肌肉力量。指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力。方法：病人取站立位、坐位或卧位，试做排尿或排便动作。先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次10秒左右，连续10遍，每日进行数次。以不觉疲乏为宜。病情许可时，可做抬腿动作或下床走动，增强腹部肌肉的力量。

4.导尿术

(1)目的：①为尿潴留病人引出尿液，解除痛苦，使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。②协助诊断，如留取无菌尿标本做尿细菌培养;了解尿量，观察肾功能;测量膀胱容量、压力及检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留，进行膀胱及尿道造影等。③注入化疗药物治疗膀胱肿瘤。

(2)女病人导尿操作要点：女性尿道短，为3～5cm，尿道外口在阴蒂下方，呈矢状裂，插管时应仔细辨认。

①协助和指导病人清洗外阴。

②病人取仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。

⑧初步消毒：自上而下，由外向内以尿道口为中心擦洗外阴。擦洗顺序为阴皇、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口，最后一个棉球消毒尿道口至肛门，每个棉球限用1次。

④再次消毒：自上而下，由内向外消毒尿道口。擦洗顺序为尿道口、两侧小阴唇、尿道口，每个棉球限用1次。

⑤用另一血管钳夹导尿管轻轻插入尿道4～6cm，见尿液流出再插1～2cm，将尿液引流到治疗碗或弯盘内。

⑥如需做尿培养，用无菌培养瓶留取5ml尿标本。

⑦导尿完毕，拔出尿管，擦净外阴，撤去用物。

(3)男病人导尿操作要点：男性尿道全长18～20cm，有2个弯曲(耻骨前弯和耻骨下弯)，3个狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)。

①协助病人仰卧，两腿平放略分开，露出外阴。

②初步消毒：擦洗顺序为阴阜、阴茎背面、阴茎侧面、阴茎腹侧、阴囊，左手用无菌纱布包住阴茎，将包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒尿道外口、阴茎头和冠状沟，每个棉球限用1次;消毒后在阴茎与阴囊之间垫一块无菌纱布。

.③再次消毒：同上法，用无菌纱布包住阴茎，将包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒尿道外口、阴茎头和冠状沟，每个棉球限用1次。

④左手提起阴茎使之与腹部成60o，使耻骨前弯消失，右手持血管钳夹导尿管轻轻插入尿道20～22cm，见尿液流出，再插入2cm，将尿液引流到治疗碗或弯盘内。

⑤插管遇有阻力时稍停片刻，嘱病人深呼吸，再缓缓插入，切忌使用暴力。

(4)注意事项

①严格无菌操作，预防感染。

②操作环境遮挡，保护病人自尊心。

③为女性病人导尿时，如导尿管误入阴道，立即更换新管后重新插入。

④选择合适的导尿管，动作轻柔。

⑤对膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人，第1次导尿量不超过1000ml，以防虚脱和血尿(腹压突然降低，血液大量滞留在腹腔血管内，造成血压下降而虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱黏膜急剧充血，引起血尿)。

5.留置导尿术

(1)目的：①用于抢救危重、休克病人时正确记录尿量及尿比重情况，观察病情变化。②盆腔器官手术前引流尿液，保持膀胱空虚，避免手术中误伤膀胱。③某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于尿液引流和膀胱冲洗，并可减轻手术切口的张力，促进切口愈合。④为截瘫、昏迷、会阴部有伤口及尿失禁病人引流尿液，可保持会阴部清洁干燥，还可为尿失禁病人行膀胱功能训练。

(2)气囊固定法：插入导尿管后，见尿再插入5～7cm，再向气囊内注入5～10ml生理盐水，向外轻拉导尿管应有阻力感。

(3)留置导尿管病人的护理

①预防泌尿系统逆行感染。a.严格无菌操作。b.保持尿道口清洁：以消毒液棉球为女性病人擦拭尿道口及外阴部;为男性病人擦拭尿道口龟头及包皮，每天1次或2次。c.集尿袋低于尿道及膀胱(耻骨联合)，以防尿液反流。d.集尿袋更换每日1次，普通导尿管更换每周1次，硅胶导尿管可适当延长更换时间。e.病情允许，鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。

②注意听病人主诉，观察尿液性质、颜色，记录尿量。每周行尿常规检查1次。发现尿液有浑浊、沉淀及结晶应及时给予膀胱冲洗。

③保持导尿管通畅。防止尿管受压迫及扭曲。每天定时进行膀胱冲洗，既有利于引流又可以预防尿路感染。

④训练膀胱反射功能。间歇夹闭导尿管，每3～4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，以促进膀胱功能的恢复。

6.膀胱冲洗术 膀胱冲洗是利用导尿管，将溶液灌入膀胱内，再运用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。

(1)目的：①预防及治疗感染。对留置导尿管的病人，预防尿管堵塞及尿潴留，保持尿液引流通畅。②清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌，预防及治疗感染。③辅助治疗某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱肿瘤。

(2)注意事项

①预防及治疗感染：一般使用间断膀胱冲洗，可使用0.3%～0.5%碘伏、0.02%呋喃西林、庆大霉素等药物冲洗，冲洗时一定保证无菌原则，避免产生耐药或因冲洗操作引发逆行感染。冲洗时保持引流通畅，防止逆流，保持会阴部及尿道口的清洁。

②预防及治疗出血.：为避免膀胱痉挛、黏膜表现出血加重、血压升高等不良刺激，持续膀胱冲洗适宜的水温为30～37℃。间断膀胱冲洗时冲洗液可不加温，甚至在膀胱有少量出血时，采用冰生理盐水加去甲肾上腺素进行治疗。治疗出血还可使用1%硫酸铝钾溶液。

③预防尿管堵塞：留置导尿的病人应在l周后开始膀胱冲洗。膀胱手术冲洗开始于术中，术后持续3～5天，至尿液清亮为止，冲洗液使用生理盐水。也可采用50ml空针加压冲洗。冲洗时观察病人反应，有鲜血流出或剧烈疼痛、回流量少于输注量等异常情况应停止冲洗。

④预防尿潴留：适合于脊髓损伤、骨盆骨折、结直肠手术、妇产科手术等患者，促进排尿反射形成。

⑤膀胱肿瘤辅助治疗：阻止肿瘤细胞在膀胱黏膜内种植。

(二)排便的护理

1.排便的评

(1)正常粪便：正常成年人每天排便l～3次，平均每次量为150～200g;婴幼儿每天排便3～5次。成年人呈黄褐色或棕黄色，婴儿呈黄色或金黄色。粪便的气味是由于蛋白质食物被细菌分解发酵而产生的，与食物种类有关。正常粪便主要为食物残渣，并含有极少量混匀的黏液。

(2)异常粪便

①次数异常：成年人每天排便>3次或每周<3次，视为排便异常。

②颜色异常：柏油样便提示上消化道出血;暗红色便提示下消化道出堕;粪便表面有鲜血提示有痔疮和肛裂;白陶土色便提示胆管梗阻;果酱样便常见于肠套叠、阿米巴痢疾;白

色“米泔水”样便常见于霍乱、副霍乱。

③气味异常：严重腹泻的病人的粪便呈恶臭味;下消化道溃疡及恶性肿瘤者粪便呈腐臭味;柏油样便呈腥臭味等。

④混合物：粪便中混有大量黏液见于肠道炎症;伴有脓血者常见于痢疾和直肠癌;伴有寄生虫感染可见蛔虫、蛲虫及绦虫节片。

⑤性状异常：排便次数增多，且粪便呈糊状或水样提示消化不良或急性肠炎;便秘时，粪便干结、坚硬，呈栗子样;直肠、肛门狭窄时，粪便呈扁条形或带状。

2.影响排便的因素

(1)心理因素：当情绪紧张、焦虑时可导致吸收不良、腹泻;当精神抑郁时可致便秘。

(2)生活习惯：每个人都有自己习惯的排便时间、便具等。当这些因素改变时，可影响正常排便。

(3)饮食：富含纤维素使粪便软且易排出。每天摄入足量液体，可以液化肠内容物，使食糜顺利通过肠道。

(4)年龄：3岁以下的婴幼儿，不能控制排便。有些老年人随着腹壁肌肉张力下降，胃肠蠕动减慢，肛门括约肌松弛，导致排便功能异常。

(5)疾病：腹部或肛门手术会因为肠壁肌肉暂时麻痹或伤口疼痛而抑制便意，造成排便困难。大肠癌、结肠炎可以使排便次数增加。神经系统受损可出现便失禁。

(6)药物：长时间服用抗生素，可以抑制肠道正常菌群而导致腹泻。缓泻药可以促进排便;治疗腹泻的收敛药，可以导致便秘。麻醉药和镇痛药可致便秘。

3.便秘病人的护理

便秘是指排便次数减少，无规律性，粪便干燥、坚硬，排便困难。

(1)指导病人重建正常排便习惯，消除心理紧张因素。

(2)合理膳食，增加膳食纤维和维生素，多饮水，每天液体摄入不少于2000ml。

(3)提供适宜的排便环境。

(4)协助病人采取适当的排便姿势。

(5)腹部环行按摩，排便时用手在腹部由升结肠、横结肠、降结肠的顺序从右向左环行按摩，促进排便。

(6)口服缓泻药物遵照医嘱，根据病人病情及特点选择缓泻药。

(7)使用简易通便剂，常用开塞露、甘油栓等，不宜长期使用。

(8)以上方法均无效时，遵照医嘱行灌肠法。

(9)健康教育。向病人及家属宣教维持正常排便习惯的意义、方法及常识性知识，帮助病人选择合适的时间;饮食指导;鼓励病人适当活动，按个人习惯制定活动计划;卧床病人进行床上活动;盆底肌肉锻炼方法;教会病人及家属正确使用简易通便药，但不可长期应用。

4.腹泻病人的护理

(1)祛除原因。如停食被污染的食物和饮料;遵医嘱为肠道感染者应用抗生素。

(2)卧床休息。目的是减少肠蠕动。对不能自理的病人及时送给便器。

(3)调理膳食，鼓励病人多饮水，给予清淡的流质或半流质饮食，避免油腻、高纤维等食物。严重腹泻病人要暂时禁食。

(4)及时补充水、电解质，遵医嘱应用止泻药、口服补盐液或静脉输液，以防止水、电解质紊乱。

(5)维持皮肤完整性及保持床上用物清洁。每次排便后，用软纸擦拭肛门后用温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤。及时更换粪便污染的衣裤及床单、被套等。

(6)密切观察病情并记录粪便性状、次数，严重腹泻病人注意有无水、电解质紊乱。病情危重病人注意生命体征变化。疑为传染病者按消化道隔离原则护理。

(7)健康教育。向病人宣教饮食卫生常识，腹泻的原因及如何防治，养成良好的饮食卫生习惯。

5.大便失禁病人的护理

由于肛门括约肌不受意志控制而不自主地排便。

①给予安慰和鼓励，保持室内空气新鲜。②保持肛门周围皮肤清洁干燥，每次便后用温水洗净。③重建排便能力：了解病人排便规律，适时给予便盆。在条件允许的情况下，帮助病人建立排便反射。④健康教育：教会病人进行盆底肌肉锻炼，以恢复肛门括约肌的功能。

6.肠胀气病人的护理

肠道内积聚过量气体而不能排出。①向病人宣教要养成细嚼慢咽的饮食习惯。②鼓励病人适当活动。③寻找并祛除引起肠胀气的原因，勿食易产气的食物和饮料，治疗肠道疾病等。④轻度腹胀时，可行腹部按摩、热敷，针灸疗法;严重腹胀时，遵医嘱应用药物治疗或行肛管排气。

7.灌肠法

(1)大量不保留灌肠目的：①为病人解除便秘、肠胀气。②清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩做准备。③稀释并清除肠道内有害物质，减轻中毒反应。④灌入低温液体，为高热病人降温。

(2)大量不保留灌肠操作要点

①灌肠溶液。a.种类：0.1%～0.2%肥皂水或生理盐水。b.温度：39～41℃，降温的温度28～32℃，中暑病人可用4℃的生理盐水。c.量：成人500～1000ml，小儿200～500ml。

②取左侧卧位，灌肠筒液面距离肛门40～60cm，肛管插入肛门7～10cm。

③保留溶液5～10分钟后排便。

④做好记录。记录方式为排便次数/E，如灌后排便1次记为1/E。

⑤注意事项。a.保护病人自尊，减少暴露，防止受凉。b.肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。c.充血性心力衰竭和水、钠潴留病人，禁用生理盐水灌肠;为伤寒病人灌肠时溶液量不超过500ml，液面距肛门的距离不超过30cm。d.一般病人灌肠后保留5～10分钟;降温灌肠后保留30分钟，排便后30分钟测量体温。e.急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病病人等禁忌灌肠。f.插管过程中注意观察。若病人感觉腹胀或有便意，应放低灌肠筒，减慢流速，并嘱病人张口呼吸，减轻腹压。若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急，应立即停止灌肠，及时通知医生进行处理。

(3)小量不保留灌肠的目的：解除便秘、软化粪便;排出肠道内的气体，减轻脱胀。常用于腹部、盆腔手术后、保胎孕妇、危重病人、患儿及年老体弱的病人。

(4)小量不保留灌肠的要点

①常用溶液为“l，2，3”溶液(即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml)：油剂(即甘油和温开水各50ml)。

②灌肠速度不可过快，压力宜低。液面距肛门<30cm，肛管插入肛门7～10cm，病人保留溶液10～20分钟再排便。

③每次抽吸灌肠液时，应反折肛管，以防空气进入引起腹胀。

(5)清洁灌肠的目的：彻底清除滞留在结肠中的粪便，用于直肠、结肠拍片和手术前准备。

(6)清洁灌肠的要点

①常用溶液：0.1%～0.2%肥皂液，生理盐水。

②方法：反复多次的大量不保留灌肠，首次用肥皂水灌肠，然后用生理盐水灌肠数次，直至排出清晰无粪质为止。

③注意事项：压力要低，每次灌肠后让病人休息片刻。禁忌用清水反复灌洗，以防水、电解质紊乱。

(7)保留灌肠的目的：镇静或催眠，治疗肠道感染。

(8)保留灌肠的要点

①在夜间睡前灌入为宜，灌前嘱病人排尿、排便。

②药液。镇静催眠用10%水合氯醛，治疗肠道感染用2%的黄连素、0.5%～1%新霉素等;量<200ml，温度39～41℃。

③体位。臀部抬高10cm。慢性细菌性痢疾，病变多在乙状结肠或直肠，取左侧卧位;阿米巴痢疾病变多在回盲部，取右侧卧位，以提高疗效。

④肛管要细、液量要少、插入要深、压力要低。液面距肛门<30cm，肛管插入肛门10～15cm。

⑤缓慢灌液，保留药液1小时以上。

⑥肛门、直肠、结肠等手术后及大便失禁的病人，不宜做保留灌肠。

(9)肛管排气的目的：排出肠腔内积气，以减轻腹胀。

(10)肛管排气的要点

①橡胶管一端插入水瓶液面以下，另一端与肛管连接。

②肛管插入直肠15～18cm。

③肛管保留时间不超过20分钟。防止长时间留置肛管而降低肛门括约肌的反应，导致肛门括约肌永久性松弛;必要时可间隔2～3小时，再重复用管排气。

④观察和记录排气情况，排气不畅可更换体位或按摩腹部，以促进排气。

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