2019护士资格考试第二章重要考点精讲：周围血管疾病病人的护理

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周围血管疾病病人的护理

(一)下肢静脉曲张

1.解剖、生理

下肢浅静脉位于皮下，主要为大隐静脉和小隐静脉，汇入股静脉。小隐静脉在小腿后外侧上行到腘窝处穿过深筋膜进入股静脉。

下肢深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，下肢浅、深两组静脉之间有许多交通支，在小腿部交通支相当多，所有交通支均有静脉瓣膜向深静脉方向开放。

2.病因、病理

下肢静脉曲张的主要病因为静脉瓣膜功能不全。根据病因、病理不同可分为原发性和继发性两大类。原发性下肢静脉曲张最多见，是因下肢浅静脉本身的病变或解剖因素所致，如先天性的静脉壁薄弱、瓣膜发育不良、长期负重使腹压增高或长时间站立工作，造成下肢静脉压力增高，而使下肢静脉回流受阻等。增加下肢静脉压力的因素有：长时间站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。继发下肢静脉曲张最常见的病因是下肢深静脉的病变，如下肢深静脉瓣膜功能不全或先天缺如、深静脉血栓形成或阻塞，其他继发于深静脉外的病变如盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、先天性动静脉瘘等，压迫髂外静脉而引起下肢静脉曲张。

3.临床表现

大隐静脉曲张较多见，单独的小隐静脉曲张较少见;左下肢多见，但双侧下肢可先后发病。主要表现为下肢浅静脉扩张、纡曲、隆起等，下肢沉重、乏力感。可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化;皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成等。可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。

4.辅助检查

下肢静脉压测定、多普勒超声检查等，尤其是下肢静脉造影检查是确切诊断下肢静脉疾病最可靠的方法。

临床常用静脉瓣膜功能试验有以下几种。

(l)深静脉回流试验(波氏试验，即Perthes试验)：是检查深静脉是否通畅的方法。检查时，病人站立，大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱病人用力踢腿20次，或反复下蹲10余次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻，则表示深静脉通畅;若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅。但对于交通静脉瓣膜功能不良者，此试验不可靠。

(2)浅静脉及交通支瓣膜功能试验(曲氏试验，即Trendelenburg试验)：是检查大隐静脉瓣膜和交通静脉瓣膜功能的试验。

①曲氏试验I：是检查大隐静脉瓣膜功能的试验。检查时，先让病人平卧，下肢抬高，使下肢静脉排空，在大腿根部绑扎止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，立即松开止血带，若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒，提示大隐静脉瓣膜功能正常;若曲张静脉自上而下迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。但在交通静脉瓣膜功能不良时，此试验也不可靠。

②曲氏试验Ⅱ：是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与试验I相同，但在病人站立后不松开止血带，若曲张静脉迅速充盈，则表明交通静脉瓣膜功能不全。

5.治疗要点

(1)非手术治疗：采用弹力绷带包扎或穿弹力袜，注意休息，抬高患肢，避免久站。主要适用于以下情况：①病变局限，症状较轻或无症状者。②妊娠期妇女。③年老体弱或重要脏器功能不良，不能耐受手术者。

(2)硬化剂注射疗法：用于手术后残留的曲张静脉治疗，或术后局部复发的病例。通常用5%鱼肝油酸钠1～2ml。随即用绷带加压包扎3～6周，期间避免久站，但应鼓励行走。

(3)手术治疗：手术是治疗下肢静脉曲张根本的有效方法，凡深静脉通畅、无手术禁忌证的病人均可进行手术治疗，最常用的手术方法为大隐静脉和(或)小隐静脉高位结扎+剥脱术。

6.护理问题 ①疼痛(下肢胀痛)与下肢深静脉血栓形成致血流不畅有关。②潜在并发症：栓塞、出血。③知识缺乏：缺乏预防本病发生的知识。

7.护理措施

(l)术前护理：①减少静脉血液淤积。坐时双膝不要交叉过久;避免长时间站立;肥胖者减轻体重;穿弹力袜或用弹性绷带包扎;不穿过紧的内裤;预防便秘、尿潴留等，避免腹内压升高。②协助医生处理静脉曲张性溃疡，预防皮肤受损。③严格备皮，术前淋浴，修剪趾甲，备皮范围为患侧腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢，直达足趾。清洗肛门及会阴部。需植皮者还应做好供皮区的皮肤准备。④合并下肢水肿者，术前数日抬高患肢，减轻水肿，有利术后愈合。⑤并发小腿慢性溃疡者，术前应加强换药，局部包扎。术前2～3天用70%乙醇擦拭周围皮肤，每日1～2次。

(2)术后护理：①一般护理，抬高患肢30o，做足背伸屈运动，以促进静脉血回流。注意伤口有无渗血。术后24～48小时，即应鼓励病人下地行走，预防血栓性静脉炎。保持弹力绷带松紧合适，一般维持2周后才可拆除。②预防和处理并发症。预防肺栓塞应注意以下几点：非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床2周;严禁按摩患肢;禁止施行对患肢有压迫的检查。出现栓塞的24小时内，病人应限制自身活动;保持呼吸节律正常;通知医院，等待医治。

8.健康教育

(1)弹力绷带及弹力袜的使用及注意事项：①宽度和松紧度应适宜，松紧度以能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜。②包扎前应使静脉排空，故以清晨起床前进行包扎为好。③包扎时应从肢体远端开始，逐渐向近心端缠绕。④包扎后应注意观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况，以判断效果。⑤根据不同疾病或手术选择包扎方法。⑥弹力袜的选择必须合乎病人腿部周径，在腿部肿胀消退之后卧床测量踝和小腿的周径、膝下3.3cm或腹股沟下3.3cm至足底的长度。穿着时应无皱折。短袜应在膝下3.3cm，长袜应在腹股沟下3.3cm。

(2)指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。

(3)平时应保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久，休息时抬高患肢。

(4)保持大便通畅、控制体重。

(二)血栓闭塞性脉管炎

1.病因、病理

(1)病因：不明，主要侵及四肢中小动静脉，尤其是下肢的小动脉，小静脉也常受累，好发于青壮年男性。病因主要与吸烟、寒冷、潮湿等外部因素和男性激素、自身免疫功能紊乱等内部因素有关。

(2)病理：本病是一种周围血管慢性非化脓性病变，主要累及四肢(尤其是下肢)的中、小动静脉，先动脉后静脉，先远端后近端，病变呈节段性。病变早期血管内膜增厚，管腔内血栓形成。晚期血管壁如血管周围广泛纤维化并有侧支循环形成。

2.临床表现

起病隐匿，进展缓慢，周期性发作。血栓闭塞性静脉炎按肢体缺血程度和表现分为局部缺血期、营养障碍期和坏死期。

(1)局部缺血期：也称早期或I期，以血管痉挛为主，患肢动脉供血不足，出现肢端发凉、怕冷及间歇性跛行等。皮肤温度低于正常;足背静脉充盈时间延长。

(2)营养障碍期：也称中期或Ⅱ期，有明显的血管壁增厚及血栓形成，特征性表现为常出现静息痛，夜间尤甚。皮肤干燥变薄、苍白，汗毛脱落和肌肉萎缩等。常有夜间肌肉抽搐，患肢胫后动脉和足背动脉搏动消失。

(3)坏疽期：也称组织坏死期、晚期或Ⅲ期，患肢动脉完全闭塞，肢体远端发生干性坏

疽，皮肤呈暗红或黑褐色，形成经久不愈的溃疡。继发感染后转为湿性坏疽，疼痛剧烈，屈膝抱足为血栓闭塞性脉管炎坏疽期的典型体位。

3.辅助检查

(1)一般检查：①测定跛行距离和跛行时间。②测定皮肤温度，若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧动脉血流减少。③肢体抬高试验，让病人平卧，下肢抬高700～800，60秒后观察足部皮肤色泽变化，若出现足趾皮肤呈苍白或蜡黄色、自觉麻木疼痛为阳性，提示动脉供血不足。再让病人坐起，下肢自然下垂于床沿，正常人10秒皮肤色泽恢复正常，若超过45秒皮肤色泽不恢复或色泽不均匀，进一步提示动脉供血不足。

(2)特殊检查：①B超。②肢体血流图。③动脉造影，可确定病变动脉部位、范围以及了解患肢侧支循环的情况，但是一种损伤性检查方法，可加重动脉痉挛和患肢的缺血程度。

4.治疗要点

(l)非手术治疗

①一般处理，绝对禁烟、防止受凉、受潮和外伤。不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。

②止痛治疗：疼痛严重应用镇痛药，适当使用吗啡或哌替啶镇痛药。为预防药物成瘾，也可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少镇痛药物的用量。

③其他药物治疗：血管扩张药和抑制血小板凝聚的药物(前列地尔注射液对缓解静息痛有一定效果;ɑ受体阻滞药和β受体兴奋药如妥拉唑啉;硫酸镁溶液可扩张血管;低分子右旋糖酐降低血黏度，对抗血小板聚集)。中药治疗，抗感染治疗。

④高压氧疗法和创面处理。

(2)手术治疗：①腰交感神经切除术，若腰交感神经封闭术效果明显，应及时行腰交感神经节切除术。②动脉重建术。③游离血管蒂大网膜移植术。④分期动静脉转流术。⑤截肢术。

5.护理问题

①疼痛与患肢缺血、组织坏死有关。②焦虑与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关。③活动无耐力与患肢远端供血不足有关。④有皮肤完整性受损的危险与患肢远端供血不足有关。⑤潜在并发症：小腿慢性溃疡与感染。⑥知识缺乏：缺乏本病的预防知识和患肢锻炼的方法。

6.护理措施

(1)减轻焦虑：由于剧烈疼痛的折磨，病人对治疗失去信心，护士应同情、体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗、护理。

(2)缓解疼痛：轻症应用血管扩张药和中药治疗，重症可用麻醉性镇痛药或神经阻滞方法止痛(医学教育网整理)。

(3)改善下肢血液循环，预防组织损伤：绝对禁烟，肢体保暖，由于末梢神经对热的敏感性降低，因此不可使用热水袋、热水泡足，以避免引起烫伤。抬高下肢，保持皮肤清洁干燥、防止受损。皮肤瘙痒时可涂止痒药膏，避免用手抓挠。

(4)促进侧支循环，提高活动耐力：鼓励病人多活动，坚持每天多走路，以不出现疼痛为度。可进行Buerger运动(伯格运动)，利用改变姿势，被动增进末梢血液循环，促进侧支循环建立。

(5)皮肤溃疡和坏死的护理：有皮肤溃疡或组织坏死时应卧床休息，保持清洁，避免受压，加强换药，遵医嘱使用抗菌药。

(6)手术护理

①血管造影术后应平卧，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6～8小时。静脉手术后抬高患肢30o，制动1周;动脉手术后患肢平放，制动2周。

②术后观察：严密观察生命体征，切口、穿刺点渗血情况。观察肢体远端血运情况，检查双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及皮肤感觉。

7.健康教育

(1)绝对戒烟，以消除烟碱对血管的收缩作用。

(2)体位：睡觉或休息时应采用头高足低位。避免长时间维持同一姿势，坐时避免“二郎腿”(即一腿放在另一腿膝盖之上)。

(3)指导病人进行肢体运动(伯格运动)，以促进侧支循环的建立。方法是：病人平卧，抬高患肢45o以上，坚持2～3分钟，然后双足下垂床边2～5分钟，做背屈、跖屈和旋转运动，再将患肢平放休息2分钟，如此反复锻炼5次，每日数次。但腿部已发生溃疡或坏死时，运动可增加组织耗氧;动脉或静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落后栓塞。

(4)保护患肢：切勿赤足行走，注意保暖，穿合脚的鞋子，不穿高跟鞋，勤换袜子，预防脚部真菌感染。

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