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2020护士资格考试考点解析:第一章第十五节病情观察和危重病人的抢救

更新时间:2020-03-31 15:19:49 来源:环球网校 浏览158收藏79

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摘要 有些考生在备考2020护士资格的过程中,不知道应该复习哪些内容。环球网校执业护士频道为大家带来2020护士资格考试考点解析:第一章第十五节病情观察和危重病人的抢救,下面的内容帮助考生把这部分知识进行了整理汇总,使大家在复习过程中脉络更加清晰,更能把握重点。

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2020护士资格考试考点解析

第一章 基础护理知识和技能

第十五节 病情观察和危重病人的抢救

(点击下载>>2020年护士资格考试配套课后练习题

(一)病情观察

1.一般情况

(1)面容与表情:

急性病容:面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等。

慢性病容:面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等。

(2)饮食与营养

(3)姿势与体位

(4)皮肤与黏膜

(5)休息与睡眠

(6)呕吐

(7)排泄物

2.生命体征

(1)体温的变化

(2)脉搏的变化

(3)呼吸的变化

(4)血压的变化

3.意识状态

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,谵妄。

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

病情观察

嗜睡 能被语言和轻度刺激唤醒;能正确回答问题,反应迟钝
意识模糊 思维、语言不连贯;定向力障碍;可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱
昏睡 轻压眶上神经或摇晃身体等强刺激可唤醒;答非所问
浅昏迷 意识大部分丧失;对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩;对声、光等刺激无反应;角膜反射等存在
深昏迷 意识完全丧失;各种刺激无反应;浅反射消失偶有深反射;生命体征明显改变

4.瞳孔

(1)正常瞳孔:直径为2~5mm,圆形,等大、等圆,边缘整齐,对光反应灵敏。

(2)异常瞳孔:小于2mm称为瞳孔缩小;大于5mm为瞳孔扩大。常见异常:①双侧瞳孔缩小:有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大:颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大;④对光反应消失:深昏迷或危重病人。

5.自理能力

6.心理状态

7.治疗后反应的观察

(1)药物治疗后反应的观察

(2)特殊治疗后的反应

(二)危重病人的支持性护理

1.密切观察生命体征

2.保持呼吸道通畅

》定时做深呼吸、变换体位或轻叩背部;

》昏迷病人头偏向一侧,并及时吸出呼吸道分泌物。

3.确保安全

》对谵妄、躁动不安、意识丧失者合理使用保护具;

》牙关紧闭或抽搐者用牙垫或压舌板放于臼齿之间;

》室内光线宜暗,工作人员动作宜轻,以避免刺激引起抽搐。

4.加强临床护理

(1)眼的护理:眼睑不能自行闭合者涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布,以防角膜干燥而发生角膜炎、结膜炎或溃疡。

(2)口腔护理:口护2~3次/日。

(3)皮肤护理:预防压疮。

(4)肢体活动:肢体的被动运动或主动运动2~3次/日;按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等。

5.补充营养和水分保证

6.维持排泄功能

7.保持引流管通畅

8.心理护理

二、抢救室的管理与抢救设备

(一)抢救室的管理

》急诊室、病区设有抢救室;

》专人负责,环境宽敞、整洁、安静、光线充足;

》“五定”制度(定人保管,定点安置,定数量品种,定期消毒灭菌,定期检查维修),完好率100%。

(二)抢救室的设备

1.抢救床

2.抢救车

(1)急救药品

1)中枢兴奋药:尼克刹米(可拉明)、山梗菜碱(洛贝林)。

2)升压药:盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺。

3)抗高血压药:硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液。

4)抗心力衰竭药:毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K。

5)抗心律失常药:利多卡因、维拉帕米、胺碘酮。

6)血管扩张药:甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱。

7)止血药:卡巴克洛、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K1、氨甲苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素。

8)镇痛镇静药:哌替啶、苯巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡。

9)解毒药:阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠。

抢救室的管理与抢救设备

10)抗过敏药:异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、阿司咪唑。

11)抗惊厥药:地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、硫酸镁注射液。

12)脱水利尿剂:20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠。

13)碱性药:5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。

14)激素类药:氢化可的松、地塞米松、可的松。

(2)一般用物

(3)各种无菌急救包

3.急救器械

三、吸氧法

(一)缺氧程度的判断和吸氧适应证

1.缺氧程度的判断

程度 PaO2(kPa) PaCO2(kPa) 呼吸困难 发绀 神志
轻度 >6.67 >6.6 不明显 轻度 清楚
中度 4.0~6.6 >9.3 明显 明显 正常或烦躁不安
重度 <4.0 >12.0 三凹征明显 显著 昏迷或半昏迷

2.吸氧适应证

动脉血氧分压(Pa02)正常值为12.6~13.3kPa,低于6.6kPa时,给予吸氧。

(1)呼吸系统疾患:如哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张等。

(2)心功能不全:如心力衰竭。

(3)各种中毒:一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等。

(4)昏迷病人:如脑血管意外/颅脑损伤中枢受抑制。

(5)其他:某些外科手术后,大出血休克,分娩产程过长或胎心音异常等。

(二)氧气筒和氧气表的装置

1.氧气筒:容纳氧约6000L。

2.氧气表

(1)压力表

(2)减压器:可以将来自氧气筒内的压力减低至0.2~0.3MPa,以使流量平衡,保证安全。

吸氧法

(3)流量表:浮标上端平面所指刻度即每分钟氧的流出量。

(4)湿化瓶:装入1/3~1/2的冷开水或蒸馏水。

(5)安全阀:当流量过大、压力过高时,其内部活塞自行上推,使氧气由四周小孔流出。

3.装表法

(1)吹尘:将总开关打开使少量氧气从气门冲出。

(2)装表。

(3)将湿化瓶接好。

(4)检查:先打开总开关,再打开流量开关,检查氧气流出是否通畅、有无漏气。

(三)吸氧法

1.鼻导管法

(1)单侧鼻导管法:将鼻导管自一侧鼻孔插管至鼻咽部,长度约为鼻尖至耳垂的2/3。此法节省氧气,但因刺激鼻腔黏膜,长时间应用会感觉不适。

(2)双侧鼻导管法:将鼻导管插入双鼻孔内,深约1cm。适用于长期吸氧的病人。

2.鼻塞法 将鼻塞塞入鼻孔。避免鼻导管对黏膜的刺激,适用于长期吸氧的病人。

3.面罩法 调节氧流量为6~8L/min,面罩紧贴病人口鼻部。适用于张口呼吸及病情较重的病人。

4.漏斗法 将漏斗置于距离病人口鼻1~3cm处。使用简单,无刺激,但耗氧量大,适用于婴幼儿或气管切开者。

5.头罩法 将患儿头部置于头罩内,简便、无刺激,长时间吸氧不会发生氧中毒,适用于患儿吸氧。

6.氧气枕法 病人头枕氧气枕,借重力使氧气流出。适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。新的氧气枕首次使用应先冲洗,以免吸入氧气枕内的粉尘。

7.氧气管道化装置(中心供氧装置)

8.注意事项

(1)严格遵守操作规程,注意用氧安全,做好“四防”,即防震、防火、防热、防油。

①勿倾倒,勿撞击;

②放在阴凉处,周围严禁烟火和放置易燃品,距火炉至少5m、暖气1m;

③氧气表及螺旋口上勿涂油,也不可用带油的手装卸,以免引起燃烧。

(2)使用氧时,应先调节氧流量,再插管应用;停用氧时,应先拔管,再关氧气开关;

中途改变氧流量时,应先将氧气管与吸氧管分开,调节好氧流量后再接上。

(3)用氧过程中,密切观察,定时测量脉搏、血压等。

(4)氧气筒内氧气不可用尽,压力表指针降至0.5MPa时,即不可再用,以防灰尘进入,再次充气时发生爆炸。

(5)持续鼻导管给氧者,鼻导管每日更换2次以上,双侧鼻孔交替插管。鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应4~8小时更换一次。

(6)已用空和未用的氧气筒,应分别挂“空”或“满”的标志。

(四)氧气吸入的浓度及公式换算法

1.氧气吸入浓度

(1)如氧浓度低于25%,无治疗价值。

(2)如氧浓度高于60%,持续时间超过24小时,发生氧中毒,恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等。

(3)缺氧和二氧化碳潴留并存者,低流量、低浓度持续吸氧(1~2L/min)。缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器,沿神经上传至呼吸中枢,反射性地引起呼吸。

2.吸氧浓度和氧流量的换算:吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)

吸痰法

(一)目的

将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出,保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀,窒息。

适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全者。

(二)方法

1.电动吸引器吸痰法操作要点

1)调节负压。一般成人40.0~53.3kPa,小儿小于40kPa。

2)用生理盐水试吸,以检查负压大小、吸痰管是否通畅,同时可润滑导管前端。

3)护士一手反折吸痰管末端,另一手用无菌镊夹住其前部,将吸痰管插入至口咽部,放松吸痰管末端进行吸痰,先吸净口腔咽喉的分泌物后,再吸气管内分泌物。

4)吸痰方法:动作应轻柔,左右旋转,向上提拉,吸净痰液;每次吸痰时间应小于15秒,以防缺氧。

5)吸痰导管退出后,用生理盐水抽吸冲洗,以免堵塞。

2.注射器吸痰法(50~100ml注射器)

3.中心吸引装置吸痰法

(三)注意事项

1.密切观察病情,如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音,应及时吸痰。

2.昏迷者可用压舌板或开口器先将口启开;气管插管或气管切开者需经气管插管或套管内吸痰,应严格无菌操作;经口腔吸痰有困难,可由鼻腔插入吸痰。

3.吸痰管的选择应粗细适宜,不可过粗,特别是为小儿

4.插管过程中,不可打开负压,以免损伤呼吸道黏膜。

5.吸痰前后,应增加氧气的吸入。

6.吸痰所用物品应每天更换1~2次,吸痰导管应每次更换,并作口护。

7.如痰液黏稠,可变换体位,配合叩击、雾化吸入等方法,通过振动、稀释痰液,使之易于吸出。

8.储液瓶内的吸出液应及时倾倒,一般不应超过瓶的2/3,以免痰液吸入损坏机器。

洗胃法

(一)目的

1.解毒:6小时内洗胃效果最好。

2.减轻胃黏膜水肿:将幽门梗阻病人胃内滞留食物洗出,以减少对胃黏膜的刺激,从而减轻水肿及炎症。

3.为某些手术或检查作准备如胃肠道手术前。

(二)方法

1.口服催吐法:适用于清醒、能主动配合的病人。

病人取坐位,在短时间内自饮大量灌洗液(300~500ml/次),以引起呕吐;如病人不易吐出时,可用压舌板压其舌根部催吐;反复进行直至吐出的液体澄清无味为止。

2.漏斗胃管洗胃法

1)中毒较轻者坐位或半坐卧位,中毒较重者左侧卧位,昏迷病人平卧位、头偏向一侧。

2)取出义齿,将胃管经口腔插入胃内(45~55cm);

3)证实胃管在胃内后固定。

4)先将漏斗放置低于胃部的位置,挤压橡胶球,抽尽胃内容物。

5)将漏斗举高,超过头部约30~50cm,缓慢倒入洗胃液约300~500ml,当漏斗内尚余少量溶液时,迅速将漏斗降至低于胃部位置,利用虹吸原理,引出胃内灌洗液。

3.电动吸引器洗胃法 是利用负压吸引原理(负压13.3kPa左右),用电动吸引器连接胃管吸出胃内容物的洗胃方法。此法能迅速而有效地清除胃内毒物,较节省人力,且能准确计算灌洗液量,适用于抢救急性中毒。

4.注洗器洗胃法

将胃管经鼻腔插入胃内,用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。注入洗胃液约200ml,再抽吸弃去,如此反复冲洗。适用于幽门梗阻、胃手术前病人的洗胃。

5.自动洗胃机洗胃法

利用电磁泵为动力源,能自动、迅速、彻底地清除胃内容物。

(三)注意事项

1.急性中毒的病人,应先迅速采用口服催吐法,必要时进行胃管洗胃,以减少毒物吸收。

2.插胃管时动作轻、快,并润滑,勿损伤食管黏膜/误入气管。

3.中毒物质不明时,应先抽出胃内容物送检,以明确毒物性质;洗胃溶液可先选用温开水或0.9%氯化钠溶液进行。

4.误服强酸或强碱等腐蚀性药物,则禁忌洗胃,以免胃穿孔。可遵医嘱给予药物解毒或物理性对抗剂,如豆浆、牛奶、米汤、蛋清水(用生鸡蛋清调水至200ml)等,以保护胃黏膜。

5.禁忌洗胃:肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近期曾有上消化道出血、胃穿孔者;

不宜洗胃:食管阻塞、消化性溃疡、胃癌等病人

昏迷病人洗胃应谨慎,可采用去枕平卧位,头偏向一侧,以防窒息。

6.在洗胃过程中,应密切观察病人病情、洗出液的变化。

7.洗胃液每次灌入量以300~500ml为宜,不能超过500ml,并保持灌入量与抽出量的平衡。

灌入量过多:

》液体可从口鼻腔涌出,易引起窒息;

》导致急性胃扩张,使胃内压升高,促进中毒物质进入肠道,增加毒物的吸收;

》突然的胃扩张兴奋迷走神经,反射性地引起心脏骤停。

8.为幽门梗阻病人洗胃,宜在饭后4~6小时或空腹时进行,并记录胃内潴留量。

9.各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂)和禁忌药物

中毒药物 灌洗溶液 禁忌药物
酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶  
碱性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶  
氰化物 口服3%过氧化氢溶液后引吐,
1:15000~1:20000高锰酸钾
 
敌敌畏 2%~4%碳酸氢钠、1%盐水、
1:15000~1:20000高锰酸钾
 
1605、1059、4049(乐果) 2%~4%碳酸氢钠 高锰酸钾
敌百虫 1%盐水或清水、1:15000~1:20000高锰酸钾 碱性药物
DDT、666 温开水或0.9%氯化钠溶液洗胃,50%硫酸镁导泻 油性泻药
巴比妥类(安眠药) 1:15000~1:20000高锰酸钾洗胃,硫酸钠导泻 硫酸镁
异烟肼(雷米封) 1:15000~1:20000高锰酸钾洗胃,硫酸钠导泻  
灭鼠药(磷化锌) 1:15000~1:20000高锰酸钾洗胃、0.5%硫酸铜洗胃,口服0.5%~1%硫酸铜溶液,每次10ml,每5~10分钟一次 鸡蛋、牛奶、脂肪及其他油类食物

说明:

(1)蛋清水、牛奶可黏附于黏膜或创面上起保护性作用。

(2)高锰酸钾为氧化剂,能将化学性毒物氧化,改变其性能。

(3)敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏,且分解过程可随碱性的增强和温度的升高而加速。

(4)巴比妥类药物中毒:

硫酸钠可在肠道内形成高渗透压,从而阻止肠道水分和残留巴比妥类药物的继续吸收;

硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用,不会加重巴比妥类药物的中毒症状。

(5)磷化锌中毒:

硫酸铜可使其转化为无毒的磷化铜沉淀,而阻止其吸收,并促进其排出体外。

磷化锌易溶于油类,应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物,以免加速磷的溶解,促进其吸收,加重中毒症状。

 人工呼吸器使用法

(一)简易呼吸器

1.目的:①维持和增加通气量。②纠正低氧血症。

2.操作方法

(1)去枕仰卧位,取下义齿,宽衣解带,清除上呼吸道的分泌物、呕吐物。

(2)站在病人头侧,使病人头尽量后仰,托起下颌,开放气道。将面罩紧扣病人的口鼻部。

(3)挤压呼吸气囊;放松时,肺部气体经活瓣排出;一般速率为10次/分,每次进入500~1000ml气体。

(4)如病人有自主呼吸,人工呼吸应与之同步。

(二)人工呼吸机

人工呼吸机常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救,及手术麻醉期间的呼吸管理。

1.人工呼吸机的工作原理

2.人工呼吸机的类型:定压型、定容型、混合型。

3.操作要点

(1)根据病情选择通气方式,调节各预置参数,启动机器,检查呼吸机性能。

(2)连接呼吸机与病人气道:面罩连接法、气管插管连接法和气管套管连接法。连接紧密不漏气。

(3)密切观察运转情况及病情变化,如两侧胸壁运动是否对称、呼吸音是否一致,机器与病人的呼吸是否同步等。

(4)呼吸机主要参数的调节

项目 数值
呼吸频率(R) 10~16次/分
每分钟通气量(VE) 8~10L/min
潮气量(Vr) 10~15ml/kg(600~800ml)
吸/呼时间比(1/E) 1:1.5~1:3.0
呼气压力(EPAP) 0.147~1.96kPa(一般<2.94kPa)
呼气末正压(PEEP) 0.49~0.98kPa(渐增)
供氧浓度 30%~40%(一般<60%)

4.注意事项

(1)密切观察病情变化:

①通气量合适:吸气时能看到胸廓起伏,肺部呼吸音清晰,生命体征较平稳;

②通气量不足:因二氧化碳潴留,病人皮肤潮红、多汗、烦躁、血压升高、脉搏加快、表浅静脉充盈消失;

③通气过度:病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。

(2)保持呼吸道通畅:湿化吸入的气体;鼓励病人咳嗽、深呼吸,及时翻身、拍背,必要时吸痰。

(3)定期监测病人血气分析及电解质。

(4)预防和控制感染:每日更换呼吸机各管道,更换螺纹管、呼吸机接口、雾化器等,并浸泡消毒;空气用紫外线照射1~2次/天,15~30分钟/次;地面、病床、床旁桌等用消毒液擦拭2次/天。

(5)作好生活护理

患者女,29岁,患鼻窦炎,实施鼻部手术后采用经口呼吸。患者主诉心前区不适,护士遵医嘱给予其氧气吸入,该患者适宜的给氧方式为

A.单侧鼻导管法

B.鼻塞法

C.面罩法

D.漏斗法

E.氧气枕法

『正确答案』C

『答案解析』因患者鼻部进行手术,故选用面罩法最合适。面罩法适用于张口呼吸及病情较重的病人。

男性,50岁,喉癌手术进行气管切开,病人痰液较多,为其吸痰时应避免的操作是

A.一根管吸净口腔痰液后再吸气管内痰液

B.插管时,关闭负压吸引

C.一次吸引不超过15s

D.从深部向上提拉,左右旋转

E.痰液未吸净需休息2min后再吸

『正确答案』A

『答案解析』一根管吸净口腔痰液后再吸气管内痰液容易细菌交叉感染。

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