2020护士资格考试考点解析：第一章第十五节病情观察和危重病人的抢救

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2020护士资格考试考点解析

第一章 基础护理知识和技能

第十五节 病情观察和危重病人的抢救

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(一)病情观察

1.一般情况

(1)面容与表情：

急性病容：面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等。

慢性病容：面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等。

(2)饮食与营养

(3)姿势与体位

(4)皮肤与黏膜

(5)休息与睡眠

(6)呕吐

(7)排泄物

2.生命体征

(1)体温的变化

(2)脉搏的变化

(3)呼吸的变化

(4)血压的变化

3.意识状态

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，谵妄。

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

病情观察

4.瞳孔

(1)正常瞳孔：直径为2～5mm，圆形，等大、等圆，边缘整齐，对光反应灵敏。

(2)异常瞳孔：小于2mm称为瞳孔缩小;大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：①双侧瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大;④对光反应消失：深昏迷或危重病人。

5.自理能力

6.心理状态

7.治疗后反应的观察

(1)药物治疗后反应的观察

(2)特殊治疗后的反应

(二)危重病人的支持性护理

1.密切观察生命体征

2.保持呼吸道通畅

》定时做深呼吸、变换体位或轻叩背部;

》昏迷病人头偏向一侧，并及时吸出呼吸道分泌物。

3.确保安全

》对谵妄、躁动不安、意识丧失者合理使用保护具;

》牙关紧闭或抽搐者用牙垫或压舌板放于臼齿之间;

》室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免刺激引起抽搐。

4.加强临床护理

(1)眼的护理：眼睑不能自行闭合者涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而发生角膜炎、结膜炎或溃疡。

(2)口腔护理：口护2～3次/日。

(3)皮肤护理：预防压疮。

(4)肢体活动：肢体的被动运动或主动运动2～3次/日;按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等。

5.补充营养和水分保证

6.维持排泄功能

7.保持引流管通畅

8.心理护理

二、抢救室的管理与抢救设备

(一)抢救室的管理

》急诊室、病区设有抢救室;

》专人负责，环境宽敞、整洁、安静、光线充足;

》“五定”制度(定人保管，定点安置，定数量品种，定期消毒灭菌，定期检查维修)，完好率100%。

(二)抢救室的设备

1.抢救床

2.抢救车

(1)急救药品

1)中枢兴奋药：尼克刹米(可拉明)、山梗菜碱(洛贝林)。

2)升压药：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺。

3)抗高血压药：硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液。

4)抗心力衰竭药：毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K。

5)抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、胺碘酮。

6)血管扩张药：甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱。

7)止血药：卡巴克洛、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K1、氨甲苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素。

8)镇痛镇静药：哌替啶、苯巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡。

9)解毒药：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠。

抢救室的管理与抢救设备

10)抗过敏药：异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、阿司咪唑。

11)抗惊厥药：地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、硫酸镁注射液。

12)脱水利尿剂：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠。

13)碱性药：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。

14)激素类药：氢化可的松、地塞米松、可的松。

(2)一般用物

(3)各种无菌急救包

3.急救器械

三、吸氧法

(一)缺氧程度的判断和吸氧适应证

1.缺氧程度的判断

2.吸氧适应证

动脉血氧分压(Pa02)正常值为12.6～13.3kPa，低于6.6kPa时，给予吸氧。

(1)呼吸系统疾患：如哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张等。

(2)心功能不全：如心力衰竭。

(3)各种中毒：一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等。

(4)昏迷病人：如脑血管意外/颅脑损伤中枢受抑制。

(5)其他：某些外科手术后，大出血休克，分娩产程过长或胎心音异常等。

(二)氧气筒和氧气表的装置

1.氧气筒：容纳氧约6000L。

2.氧气表

(1)压力表

(2)减压器：可以将来自氧气筒内的压力减低至0.2～0.3MPa，以使流量平衡，保证安全。

吸氧法

(3)流量表：浮标上端平面所指刻度即每分钟氧的流出量。

(4)湿化瓶：装入1/3～1/2的冷开水或蒸馏水。

(5)安全阀：当流量过大、压力过高时，其内部活塞自行上推，使氧气由四周小孔流出。

3.装表法

(1)吹尘：将总开关打开使少量氧气从气门冲出。

(2)装表。

(3)将湿化瓶接好。

(4)检查：先打开总开关，再打开流量开关，检查氧气流出是否通畅、有无漏气。

(三)吸氧法

1.鼻导管法

(1)单侧鼻导管法：将鼻导管自一侧鼻孔插管至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2/3。此法节省氧气，但因刺激鼻腔黏膜，长时间应用会感觉不适。

(2)双侧鼻导管法：将鼻导管插入双鼻孔内，深约1cm。适用于长期吸氧的病人。

2.鼻塞法　将鼻塞塞入鼻孔。避免鼻导管对黏膜的刺激，适用于长期吸氧的病人。

3.面罩法　调节氧流量为6～8L/min，面罩紧贴病人口鼻部。适用于张口呼吸及病情较重的病人。

4.漏斗法　将漏斗置于距离病人口鼻1～3cm处。使用简单，无刺激，但耗氧量大，适用于婴幼儿或气管切开者。

5.头罩法　将患儿头部置于头罩内，简便、无刺激，长时间吸氧不会发生氧中毒，适用于患儿吸氧。

6.氧气枕法　病人头枕氧气枕，借重力使氧气流出。适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。新的氧气枕首次使用应先冲洗，以免吸入氧气枕内的粉尘。

7.氧气管道化装置(中心供氧装置)

8.注意事项

(1)严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。

①勿倾倒，勿撞击;

②放在阴凉处，周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5m、暖气1m;

③氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。

(2)使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用;停用氧时，应先拔管，再关氧气开关;

中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。

(3)用氧过程中，密切观察，定时测量脉搏、血压等。

(4)氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针降至0.5MPa时，即不可再用，以防灰尘进入，再次充气时发生爆炸。

(5)持续鼻导管给氧者，鼻导管每日更换2次以上，双侧鼻孔交替插管。鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应4～8小时更换一次。

(6)已用空和未用的氧气筒，应分别挂“空”或“满”的标志。

(四)氧气吸入的浓度及公式换算法

1.氧气吸入浓度

(1)如氧浓度低于25%，无治疗价值。

(2)如氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，发生氧中毒，恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等。

(3)缺氧和二氧化碳潴留并存者，低流量、低浓度持续吸氧(1～2L/min)。缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。

2.吸氧浓度和氧流量的换算：吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)

吸痰法

(一)目的

将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀，窒息。

适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全者。

(二)方法

1.电动吸引器吸痰法操作要点

1)调节负压。一般成人40.0～53.3kPa，小儿小于40kPa。

2)用生理盐水试吸，以检查负压大小、吸痰管是否通畅，同时可润滑导管前端。

3)护士一手反折吸痰管末端，另一手用无菌镊夹住其前部，将吸痰管插入至口咽部，放松吸痰管末端进行吸痰，先吸净口腔咽喉的分泌物后，再吸气管内分泌物。

4)吸痰方法：动作应轻柔，左右旋转，向上提拉，吸净痰液;每次吸痰时间应小于15秒，以防缺氧。

5)吸痰导管退出后，用生理盐水抽吸冲洗，以免堵塞。

2.注射器吸痰法(50～100ml注射器)

3.中心吸引装置吸痰法

(三)注意事项

1.密切观察病情，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。

2.昏迷者可用压舌板或开口器先将口启开;气管插管或气管切开者需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作;经口腔吸痰有困难，可由鼻腔插入吸痰。

3.吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿

4.插管过程中，不可打开负压，以免损伤呼吸道黏膜。

5.吸痰前后，应增加氧气的吸入。

6.吸痰所用物品应每天更换1～2次，吸痰导管应每次更换，并作口护。

7.如痰液黏稠，可变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，通过振动、稀释痰液，使之易于吸出。

8.储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的2/3，以免痰液吸入损坏机器。

洗胃法

(一)目的

1.解毒：6小时内洗胃效果最好。

2.减轻胃黏膜水肿：将幽门梗阻病人胃内滞留食物洗出，以减少对胃黏膜的刺激，从而减轻水肿及炎症。

3.为某些手术或检查作准备如胃肠道手术前。

(二)方法

1.口服催吐法：适用于清醒、能主动配合的病人。

病人取坐位，在短时间内自饮大量灌洗液(300～500ml/次)，以引起呕吐;如病人不易吐出时，可用压舌板压其舌根部催吐;反复进行直至吐出的液体澄清无味为止。

2.漏斗胃管洗胃法

1)中毒较轻者坐位或半坐卧位，中毒较重者左侧卧位，昏迷病人平卧位、头偏向一侧。

2)取出义齿，将胃管经口腔插入胃内(45～55cm);

3)证实胃管在胃内后固定。

4)先将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物。

5)将漏斗举高，超过头部约30～50cm，缓慢倒入洗胃液约300～500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃部位置，利用虹吸原理，引出胃内灌洗液。

3.电动吸引器洗胃法　是利用负压吸引原理(负压13.3kPa左右)，用电动吸引器连接胃管吸出胃内容物的洗胃方法。此法能迅速而有效地清除胃内毒物，较节省人力，且能准确计算灌洗液量，适用于抢救急性中毒。

4.注洗器洗胃法

将胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。注入洗胃液约200ml，再抽吸弃去，如此反复冲洗。适用于幽门梗阻、胃手术前病人的洗胃。

5.自动洗胃机洗胃法

利用电磁泵为动力源，能自动、迅速、彻底地清除胃内容物。

(三)注意事项

1.急性中毒的病人，应先迅速采用口服催吐法，必要时进行胃管洗胃，以减少毒物吸收。

2.插胃管时动作轻、快，并润滑，勿损伤食管黏膜/误入气管。

3.中毒物质不明时，应先抽出胃内容物送检，以明确毒物性质;洗胃溶液可先选用温开水或0.9%氯化钠溶液进行。

4.误服强酸或强碱等腐蚀性药物，则禁忌洗胃，以免胃穿孔。可遵医嘱给予药物解毒或物理性对抗剂，如豆浆、牛奶、米汤、蛋清水(用生鸡蛋清调水至200ml)等，以保护胃黏膜。

5.禁忌洗胃：肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近期曾有上消化道出血、胃穿孔者;

不宜洗胃：食管阻塞、消化性溃疡、胃癌等病人

昏迷病人洗胃应谨慎，可采用去枕平卧位，头偏向一侧，以防窒息。

6.在洗胃过程中，应密切观察病人病情、洗出液的变化。

7.洗胃液每次灌入量以300～500ml为宜，不能超过500ml，并保持灌入量与抽出量的平衡。

灌入量过多：

》液体可从口鼻腔涌出，易引起窒息;

》导致急性胃扩张，使胃内压升高，促进中毒物质进入肠道，增加毒物的吸收;

》突然的胃扩张兴奋迷走神经，反射性地引起心脏骤停。

8.为幽门梗阻病人洗胃，宜在饭后4～6小时或空腹时进行，并记录胃内潴留量。

9.各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂)和禁忌药物

说明：

(1)蛋清水、牛奶可黏附于黏膜或创面上起保护性作用。

(2)高锰酸钾为氧化剂，能将化学性毒物氧化，改变其性能。

(3)敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，且分解过程可随碱性的增强和温度的升高而加速。

(4)巴比妥类药物中毒：

硫酸钠可在肠道内形成高渗透压，从而阻止肠道水分和残留巴比妥类药物的继续吸收;

硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒症状。

(5)磷化锌中毒：

硫酸铜可使其转化为无毒的磷化铜沉淀，而阻止其吸收，并促进其排出体外。

磷化锌易溶于油类，应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物，以免加速磷的溶解，促进其吸收，加重中毒症状。

　人工呼吸器使用法

(一)简易呼吸器

1.目的：①维持和增加通气量。②纠正低氧血症。

2.操作方法

(1)去枕仰卧位，取下义齿，宽衣解带，清除上呼吸道的分泌物、呕吐物。

(2)站在病人头侧，使病人头尽量后仰，托起下颌，开放气道。将面罩紧扣病人的口鼻部。

(3)挤压呼吸气囊;放松时，肺部气体经活瓣排出;一般速率为10次/分，每次进入500～1000ml气体。

(4)如病人有自主呼吸，人工呼吸应与之同步。

(二)人工呼吸机

人工呼吸机常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救，及手术麻醉期间的呼吸管理。

1.人工呼吸机的工作原理

2.人工呼吸机的类型：定压型、定容型、混合型。

3.操作要点

(1)根据病情选择通气方式，调节各预置参数，启动机器，检查呼吸机性能。

(2)连接呼吸机与病人气道：面罩连接法、气管插管连接法和气管套管连接法。连接紧密不漏气。

(3)密切观察运转情况及病情变化，如两侧胸壁运动是否对称、呼吸音是否一致，机器与病人的呼吸是否同步等。

(4)呼吸机主要参数的调节

4.注意事项

(1)密切观察病情变化：

①通气量合适：吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命体征较平稳;

②通气量不足：因二氧化碳潴留，病人皮肤潮红、多汗、烦躁、血压升高、脉搏加快、表浅静脉充盈消失;

③通气过度：病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。

(2)保持呼吸道通畅：湿化吸入的气体;鼓励病人咳嗽、深呼吸，及时翻身、拍背，必要时吸痰。

(3)定期监测病人血气分析及电解质。

(4)预防和控制感染：每日更换呼吸机各管道，更换螺纹管、呼吸机接口、雾化器等，并浸泡消毒;空气用紫外线照射1～2次/天，15～30分钟/次;地面、病床、床旁桌等用消毒液擦拭2次/天。

(5)作好生活护理

患者女，29岁，患鼻窦炎，实施鼻部手术后采用经口呼吸。患者主诉心前区不适，护士遵医嘱给予其氧气吸入，该患者适宜的给氧方式为

A.单侧鼻导管法

B.鼻塞法

C.面罩法

D.漏斗法

E.氧气枕法

『正确答案』C

『答案解析』因患者鼻部进行手术，故选用面罩法最合适。面罩法适用于张口呼吸及病情较重的病人。

男性，50岁，喉癌手术进行气管切开，病人痰液较多，为其吸痰时应避免的操作是

A.一根管吸净口腔痰液后再吸气管内痰液

B.插管时，关闭负压吸引

C.一次吸引不超过15s

D.从深部向上提拉，左右旋转

E.痰液未吸净需休息2min后再吸

『正确答案』A

『答案解析』一根管吸净口腔痰液后再吸气管内痰液容易细菌交叉感染。

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