2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第六单元

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　　第六单元　妇科疾病的治疗

　　第一节　常用内治法

　　要点：

　　1.调补脏腑

　　(1)滋肾补肾

　　①补益肾气：肾气不足会影响天癸的成熟、泌至和冲任的充盈、通畅，呈现功能不足或减退的状态。常用方如寿胎丸、肾气丸、归肾丸、加减苁蓉菟丝子丸、补肾固冲丸。

　　②温补肾阳：肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛，治宜温肾暖宫，补益命门之火，所谓“益火之源，以消阴翳”。代表方如右归丸、右归饮、温胞饮等。

　　③滋肾益阴(滋肾填精)：肾阴不足，治以滋肾益阴。方如左归饮、补肾地黄汤、六味地黄丸。

　　(2)疏肝养肝

　　①疏肝解郁：抑郁或忧思致肝失条达，治宜疏肝解郁。代表方如柴胡疏肝散、逍遥散、乌药汤。

　　②疏肝清热：肝郁化火，治宜疏肝理气、清肝泄热。代表方如丹栀逍遥散、宣郁通经汤。

　　③养血柔肝;营阴不足，肝血衰少，肝脉乳络失于濡养，治宜养血柔肝。代表方有一贯煎、杞菊地黄丸。若肝阴不足，肝阳上亢者，应于育阴之中，加入潜阳之品，常用方如三甲复脉汤。阳化则风动，急当平肝熄风，用羚角钩藤汤。

　　④疏肝清热利湿：肝郁乘脾，运化失司，水湿内生，肝热与脾湿相合;或肝经湿热下注冲任或任带二脉，治宜疏肝清热利湿。代表方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四逆四妙散。

　　(3)健脾和胃

　　1)健脾法：凡脾虚气弱者皆宜本法主之。

　　①健脾养血：脾虚运化失司，气血生化之源不足，治宜健脾益气，气血双补。常用方如八珍汤、人参养营丸、圣愈汤等。

　　②健脾除湿;脾虚气弱，精微不布，水湿内生，溢于肌肤或下注损伤任带，治当健脾益气与利水渗湿同施。代表方如白术散、完带汤、参苓白术散。

　　③补气摄血：适用于脾虚气陷，统摄无权所致的月经过多、崩漏、经期延长、胎漏、产后恶露不绝等以阴道异常出血为主证诸疾。代表方加固本止崩汤、安冲汤等。

　　④健脾升阳：脾虚气弱，气虚下陷，胎失所载或胞脉失系，致胞宫从正常解剖位置下移等，均当健脾益气，升阳举陷。代表方如补中益气汤、举元煎。

　　2)利胃法

　　①和胃降逆：凡胃气不和，失于顺降者均可选用此法。妇科中胃失和降常因脾虚胃弱或中宫虚寒或木郁横侮所致，其治虽均以和胃降逆为要，但需分清虚、实、寒、热而分调之。如因虚而逆以致妊娠恶阻，常用香砂六君子汤，偏寒以干姜人参半夏丸主之;因热而逆可选橘皮竹茹汤;肝胃失和而气逆作呕，则当抑肝利胃，并视其郁热之偏盛，以苏叶黄连汤或芩连橘茹汤;若久吐耗气伤阴，又当养阴和胃或益气养阴，降逆止呕合用。

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　　②清胃泄热：冲脉隶于阳明，胃热炽盛灼烁津液，谷气不盛，血海不满，甚而冲任津血无源变生经闭，治当清胃泄热、养阴润燥，方用瓜石汤;若胃热并冲气上逆，火载血上而病经行吐衄者，又当清热降逆、引血下行，以玉女煎类方药治之。

　　2.调理气血

　　(1)理气法

　　理气行滞(与疏肝法同用)。

　　调气降逆(与和胃法同用)。

　　补气升提(与健脾法同用)。

　　(2)调血法

　　补血养血——四物汤、滋血汤。

　　清热凉血——清经散、保阴煎。

　　清热解毒——五味消毒饮、银甲丸。

　　活血化瘀

　　活血祛瘀——王清任的逐瘀汤(血府、膈下、少腹)、生化汤。

　　祛瘀消癥——桂枝茯苓丸、大黄 虫丸。

　　化瘀止血——失笑散。

　　3.温经散寒

　　祛实寒——良方温经汤。

　　补虚寒——艾附暖宫丸、《金匮》温经汤。

　　4.利湿除痰

　　温化水湿——白术散、健固汤。

　　清热利湿——止带方。

　　燥湿化痰——涤痰汤、苍附导痰丸。

　　5.调治冲任督带

　　调补冲任——补肾固冲丸、固冲汤。

　　温化冲任——温冲汤、温经汤、艾附暖宫丸。

　　清泻冲任——清经散。

　　疏通冲任——柴胡疏肝散。

　　和胃降冲——小半夏加茯苓汤、紫苏饮。

　　扶阳温督——右归丸、二仙汤。

　　健脾束带——健固汤、完带汤。

　　以往多认为肝肾为冲任之本，调补肝肾即益冲任之源。

　　6.调养胞宫

　　温肾暖宫—艾附暖宫丸、温胞饮。

　　补肾育宫—加减苁蓉菟丝子丸、滋肾育胎丸、五子衍宗丸、育宫片。

　　补血益宫—四二五合方。

　　补肾固胎—大补元煎、寿胎丸。

　　益气举胞—补中益气汤、益气升提汤、升麻汤。

　　逐瘀荡胞—桂枝茯苓丸、生化汤、桃红四物汤、脱花煎、逐瘀止崩汤。

　　泻热清胞—清经散、清热调血汤、清热固经汤、银翘红酱解毒汤。

　　散寒温胞—温经汤、少腹逐瘀汤、艾附暖宫丸。

　　7.调控肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴

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　　第二节 常用外治法

　　要点：

　　“外治之理，即内伤之理”，外洗阴户、阴中纳药、肛门导入等外治方法始于汉代(《金匮要略》)。

　　特点：多途径给药，局部治疗，提高疗效。可与内治法配合使用。外治法适用于外阴、阴道、子宫颈及子宫内等局部病变。

　　1.坐浴——熏蒸、浸浴

　　作用：清热解毒，止带消肿。

　　适应证：阴疮、阴痒、带下病。

　　2.外阴、阴道冲洗——以器械注入药液，冲洗外阴阴道

　　作用：清洁阴道，解毒杀虫、止带止痒。

　　适应证：阴痒、带下病，术前准备。

　　3.阴道纳药——以栓剂、胶囊或膏剂纳入，留置时间较长、局部药物浓度较高

　　作用：清热解毒、去腐、收敛、生肌、止血。

　　适应证：阴痒、带下病。

　　4.贴敷法——药膏、药末或袋装中药蒸敷

　　作用：解毒、消肿、止痛、利尿、托脓生肌。

　　适应证：痛经、慢性盆腔炎、癥瘕、产后尿闭。

　　5.宫腔注入——把注射液注入子宫、输卵管

　　作用：活血化瘀通络。

　　适应证：宫腔、输卵管粘连、痛经、不孕等。

　　6.肛门导入——栓剂纳入或药液保留灌肠

　　作用：清热解毒，活血化瘀，散结通络。

　　适应证：慢性盆腔炎、癥瘕。

　　7.中药离子导入——通过直流电场经皮肤黏膜导入

　　作用：活血化瘀。

　　适应证：慢性盆腔炎、盆腔粘连。

　　8.介入治疗

　　在医学影像设备(X线、超声)引导下，经皮穿刺或经自然孔道至靶器官局部给予介质治疗。

　　第三节 中医妇科急症治疗

　　要点：

　　1.血崩证

　　妇科血症以阴道流血为主要症状，大量阴道流血可导致亡血厥脱，甚至危及生命，是妇科常见的急症与危重症。

　　辨证要点：临证之际，首先应分辨出血的部位。一般通过阴户、阴道的望诊，结合妇科检查，可以明确出血来自子宫腔、子宫颈或阴道。其次须辨别引起出血的病症，如月经病之月经过多、崩漏;妊娠病之堕胎、小产;产后病之产后血晕、恶露不绝;杂病之癥瘕下血;以及外伤出血等。辨证则有虚、瘀、寒、热之别。

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　　中医治疗：根据辨病与辨证，选用相应方药。内服中药常用黄芪、人参、党参以补气止血;补骨脂、艾叶炭以温经止血;煅龙骨、煅牡蛎、阿胶以固涩止血;仙鹤草、地榆、茜根以凉血止血;蒲黄、三七、血竭、云南白药等以祛瘀止血。常用方如独参汤、生脉散、举元煎、固本止崩汤、胶艾汤、清热固经汤、失笑散等。

　　针灸对止血有其特效，体针常用穴位如断红穴(二、三掌骨之间，指端下一寸)子宫、中极、关元、阴陵泉、血海、三阴交、太溪等;耳针可取穴子宫、卵巢、肾上腺、心、肝、脾，隔日一次，血止后可每周埋针一次，双耳交替，用以巩固疗效。

　　西医治疗：因证情急重，必要时中西药结合治疗。常用西药止血剂有维生素K、维生素C、安络血、止血芳酸、止血敏等。

　　若堕胎、小产不全，应急以下胎益母，虽可用脱花煎等中药，但血崩势急，必要时当刮宫清除宫腔内残留之妊娠物;对功能失调性子宫出血者，必要时可用性激素止血、刮宫，而子宫收缩乏力性产后出血，又可应用催产素、麦角新碱类宫缩剂减少出血。若为脏器内出血，需行急诊手术。若外伤出血，应立即清创缝合止血。

　　2.急腹症

　　妇科痛症以下腹痛为主要症状，对于急性下腹痛者，在采取缓解疼痛的止痛法之前，必须先明确诊断并进行必要的鉴别，切忌随意使用止痛剂，以免掩盖病情，造成误诊。

　　辨证要点：首先要问清病史，仔细检查。明确病因、疼痛的时间、部位、性质，局部有无压痛或反跳通，有无结块，进行辨病和辨证。按之痛甚者多实，按之痛减者多虚;得热痛甚为热证，得热痛减为寒证;刺痛、痛有定处为血瘀;绞痛为寒凝;反跳痛多为化脓性炎症。

　　辨证用药，血瘀而痛，可选用田七痛经胶囊、血竭胶囊口服，或丹参注射液、川芎嗪注射液静脉滴注。寒凝而痛，可用当归注射液肌肉注射，或参附注射液静脉滴注。湿热壅滞，可用清开灵注射液静脉滴注。血寒，治宜温经止痛。常用药如艾叶、小茴香、肉桂、乌药、吴茱萸、高良姜、荔枝核、细辛、白芷等。气滞，治宜行气止痛，常用药如香附、郁金、川芎、木香、青皮、沉香、九香虫、佛手等。血瘀，治宜化瘀止痛，常用药如川芎、延胡索、三七、当归、没药、乳香、五灵脂、王不留行等。血热，治以清热止痛，常用药如川楝子、丹皮、赤芍、红藤、败酱草等。

　　针灸对痛证的治疗有迅速缓急止痛之效，体针常取穴位为三阴交、关元、中极、足三里、太溪，予中强刺激;必要时以止痛药剂注射于上髎、次髎穴。耳针可选子宫、交感、肾，均中强刺激。外治可用膏药热熨或外敷。

　　异位妊娠破裂或流产、卵巢黄体或卵泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转、隐性出血型胎盘早剥、子宫破裂等引起的急腹症，则需迅速剖腹探查，救治处理。

　　3.高热证

　　热证是以发热为主症，体温升高达39℃以上，常因经期、产后房事不洁、或分娩、流产后感染邪毒，甚至热入营血。首先应明确诊断，辨证求因，并尽快查出病原体或做出病原学诊断。但“退热”是当务之急。

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　　辨证要点：首先要了解病史，明确病因和病位所在，仔细检查全身与局部体征，以明确诊断。如盆腔炎性疾病，包括子宫内膜炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎等，多属热毒外侵，热入血室。如产后发热，可因感染邪毒，直中胞宫;亦有外感风热或风寒之邪，或暑热所伤，耗气伤津。还有因癥瘕恶证复感邪毒者。须当细辨。热证有表热、里热、虚热、实热之别，还有夹湿、夹痰、兼瘀，以及热毒、湿毒等，应注意热入营血、热陷心包等危重证。并注意与淋症(尿路感染)、肠痈、乳痈等鉴别。

　　中成药注射液及口服液常取效较迅速。表热证可用感冒清热冲剂、重感灵等中成药口服，柴胡注射液等肌注。热入气分，则选用清开灵注射液、川琥宁注射液静脉滴注以清热解毒，常用药如连翘、银花、丹参、败酱草、红藤、丹皮、栀子、白茅根。如热入营分，烦躁口干，夜寝难安，可用清营汤、紫雪丹;神昏谵语则用犀角地黄汤;痰盛气热，昏迷者加安宫牛黄丸、至宝丹。外用荆芥、薄荷等煎水擦浴降温，适用于风寒高热证;石膏液擦浴适用于邪热入里之高热。

　　针灸常用穴位为大椎、曲池、合谷等，强刺激，或用推拿降温。邪毒热盛者，兼取三阴交、曲骨、太冲、中极等。

　　外阴脓肿、盆腔脓肿形成，应采取半坐卧位，使炎症局限，并及时切开排脓和引流。感染性流产者，可据阴道出血量及感染控制的情况，择时手术清除残留组织。若患者发生脓毒血症，应使用足量的广谱抗生素或根据药敏试验选用。如出现中毒性休克，应使用血管加压药物。在严重休克时，将冬眠合剂与加压药物同时使用。

　　4.厥脱证

　　(1)病因：常继发于妇科急性血崩、急性下腹痛或高热证之后。

　　2)中药治疗

　　1)血崩而厥脱：可急用参附注射液、参附丹参注射液、生脉注射液、丽参注射液、枳实注射液等加入5%葡萄糖注射液中静脉注射或静脉滴注。

　　2)高热证而致厥脱：可用参附注射液、升压灵注射液、清开灵注射液、醒脑净注射液等加入葡萄糖注射液或生理盐水中静脉滴注;也可用安宫牛黄丸鼻饲给药。

　　(3)针灸治疗：

　　1)体针：常用素髎、内关、涌泉穴，备用水沟、足三里、十宣、百会、合谷穴。先取常用穴，如针后收缩压仍小于80mmHg(10.8kPa)，适当增加备用穴，用平补泻手法。素髎持续运针30分钟，其他穴位可连续捻转提插3～5分钟，稍作间歇又继续运针，直至血压回升，留针l～12小时，留针期间间断运针。

　　2)耳针：常用肾上腺、皮质下、升压点、心穴，备用神门、肺、交感、肝穴。以常用穴为主，每次取1～2穴，效不显著酌加穴位。先以50次/分的频率捻转2分钟，中度捻力，然后接上电针仪继续刺激，并适当调节强度与频率，至升压满意为止。

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