2019年临床助理医师第二次笔试高频考点：上消化道出血

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消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。

1.上消化道出血的病因

①消化性溃疡;

②食管胃底静脉曲张破裂;

③急性糜烂出血性胃炎;

④胃癌。

2.临床表现—主要取决于出血量及出血速度。

(1)呕血与黑便

1)呕血：颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。

出血量多——鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色;

出血量少——咖啡渣样或棕褐色。

2)黑便：

出血量大——暗红色血便。

(2)循环障碍

畏寒、头晕，无血压、脉搏变化——出血量/血容量10%——15%。

冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状——出血量/血容量>20%。

出现急性周围循环衰竭：血压下降，脉搏频数微弱，呼吸急促及休克——出血量/血容量>30%。

(3)血液学改变

1)贫血：

2)网织红细胞：出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。

3)白细胞：大出血2——5小时，轻——中度升高，血止后2——3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。

(4)氮质血症

大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。

数小时开始上升，24——48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3——4日后降至正常。

(5)发热：24小时内出现低热，持续3——5天后降至正常。

3.上消化道出血的诊断

(1)上消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况。

1)排除消化道以外的出血因素：①排除来自呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除进食引起的黑粪。

2)判断上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多数来自下消化道出血。确定出血部位还有赖于胃镜检查。

(2)出血量的估计：

成人每日消化道出血>5——10ml粪便隐血试验出现阳性。

每日出血量50——100ml，可出现黑粪。

胃内储积血量在250——300ml可引起呕血。

一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状。

出血量超过400——500ml，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。

短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

(3)出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补充补液输血而未见明显改变，或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

(4)出血的病因：过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。

1)临床与实验室检查提供线索。

2)胃镜：目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后24——48小时内进行。

3)X线钡剂检查：主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。

4)其他检查：选择性腹腔动脉造影，放射性核素扫描。

4.治疗——抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

(1)一般急救措施。

(2)积极补充血容量：下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;②失血性休克;③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。

(3)止血措施

1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血：①药物止血：生长抑素及其类似物，血管加压素，三甘氨酰赖氨酸加压素;②气囊压迫止血：三腔二囊管;③内镜治疗;④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

2)非曲张静脉上消化道大出血：消化性溃疡所致出血为最常见，止血措施主要有以下几项：

①抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗药或质子泵抑制剂，后者效果优于前者;②内镜治疗;③手术治疗;④介入治疗。

【进阶攻略】

消化道大出血的出题重点主要集中病因部分考得最多，因此对于本知识点一定要重点掌握。临床表现过于特异性，反而单独考核的可能性降低，主要作为综合考察题目的题眼出现。治疗方面，此内容考察形式比较灵活，一般都结合临床表现、诊断等方面的知识点综合考察。本考点必须重点掌握上消化道大出血的病因诊断。熟悉治疗相关要点，了解辅助检查方法。消化性溃疡伴上消化道大出血时最为有效的止血措施是抑制胃酸分泌。每年考核1分左右。

【易错易混辨析】

出血量的估计：

成人每日消化道出血>5——10ml粪便隐血试验出现阳性。

每日出血量50——100ml，可出现黑粪。

胃内储积血量在250——300ml可引起呕血。

一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状。

出血量超过400——500ml，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。

短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

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