2019年临床助理医师第二次笔试高频考点：心绞痛

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心绞痛的分类：

按照发作时有无劳力性诱因分为劳力型和自发型。

稳定性劳力型心绞痛：最近3个月内症状发作的频率、强度、持续时间、诱发发作的活动量、缓解方式基本不变。

恶化劳力型心绞痛：最近1～3个月症状发作频繁、程度加重、持续时间延长、诱发发作的活动量减小、需要用药或药量增大才能缓解。

初发劳力型心绞痛：最近1个月内新出现的劳力型心绞痛。

卧位型心绞痛：平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，需坐起或站立方可逐渐缓解。

按病情发展分为稳定(劳力)型心绞痛和不稳定型心绞痛。冠心病中除上述典型的稳定性劳力型心绞痛之外的其他类型，包括变异型心绞痛(定时发作倾向，静息下发生;心电图ST抬高;治疗用钙拮抗剂;血清心肌损伤标志物不增高)。

心绞痛的临床表现：

发作性胸痛的部位：心前区或胸骨后，有时可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺侧、咽部、下颌等部位。性质：压榨感、压迫感、束带感、紧缩感、窒息感，属钝痛性质。诱因：劳力当时，情绪激动、饱餐、寒冷时。持续时间：3～5min，不少于1min、很少超过30min.缓解方法：休息或含服硝酸甘油后数分钟缓解。

体征：无特异，心绞痛发作无特异性阳性体征。症状严重时部分患者可有面色苍白、血压升高、心率加快等体征。

心绞痛的辅助检查：

心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。静息心电图：可以无异常。发作时心电图：ST段压低≥0.1mV.

心绞痛的鉴别诊断：主动脉瓣狭窄(主动脉听诊区收缩期杂音;心绞痛、晕厥、呼吸困难);肥厚型心肌病(家族史;胸骨左缘三、四肋间收缩期杂音;心绞痛、晕厥、猝死);心脏神经官能症(针刺样;位于一点或部位不定;时间很短或很长)。

心绞痛的治疗目的：降低心血管不良事件(死亡、心肌梗死、心力衰竭、紧急血运重建等)风险改善预后、减轻症状改善生活质量。药物治疗是一切治疗的基础，所有患者均应该严格控制与动脉粥样硬化发病有关的危险因素。

(1)一般治疗

(2)药物治疗：抗血小板，抗心绞痛，调节血脂，控制血压，控制血糖。

症状发作间期用药：

①β受体拮抗剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量至静息心率55～65次/分左右。长期用药者若需停药，须逐渐减少药量直至停用，切忌突然停药，否则将导致心率明显加快诱发心绞痛发作。禁忌证：包括严重缓慢性心律失常、症状未有效控制的充血性心力衰竭、支气管哮喘等。

②钙通道阻滞剂：尤其适用于有冠脉痉挛的患者。二氢吡啶类钙拮抗剂的长效制剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂更有优势。未服用β受体拮抗剂的劳力型心绞痛患者应避免使用短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂以免因反射性心率加快诱发症状。

③硝酸酯类

(3)血运重建治疗：包括介入治疗和冠状动脉旁路移植手术(CABG)。CABG：适于严重复杂病变。

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