2012临床助理医师女性生殖系统第五单元：孕期监护和孕期保健

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　　第五单元　孕期监护和孕期保健

　　定义：

　　产前保健包括对孕妇的定期产前检查、指导孕期营养和用药、出现异常情况及时处理、使孕妇正确认识妊娠，消除不必要的顾虑;对胎儿宫内情况的监护等。

　　是贯彻预防为主，及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施

　　【围生期的概念】

　　围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。

　　我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

　　围生期Ⅰ：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后l周。

　　第一节　孕妇监护和管理

　　【产前检查的时间】

　　从确诊早孕时开始;

　　妊娠20周期进行产前系列检查;

　　妊娠20～36周期间：每4周检查一次;

　　自妊娠36周起：每周检查一次;(即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周工作产前检查9次)

　　高危孕妇酌情增加产前检查次数。

　　首 次 产 前 检 查

　　【推算预产期】

　　EDC(月)=LMP(月)-3(或+9)

　　EDC(日)=LMP(日)+7

　　实际预产期与推算预产期可相差1~2周。

　　【腹部检查】

　　视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等;

　　触：宫高、腹围、四步触诊法;

　　听：胎心

　　四步触诊法

　　胎心与胎位

　　【骨盆测量】 ※ 骨 盆

　　骨盆入口平面：

　　中骨盆平面：

　　骨盆出口平面

　　入口前后径(真结合径)：――影响胎头入盆的关键径线!

　　入口横径：

　　入口斜径：

　　最小平面

　　前后径：

　　横径(坐骨棘间径)：10cm 最小径线――影响胎头内旋转的主要因素。

　　出口横径

　　(坐骨间径)

　　前失状径

　　后失状径

　　若：出口横径+后失状径≥15cm，则一般大小的胎头可经阴道分娩。

　　【骨盆测量】

　　骨盆外测量：

　　1.髂棘间径 正常值23~26cm。

　　2.髂脊间径 正常值25~28cm

　　骶耻外径 正常值18~20cm

　　坐骨结节间径(出口横径)

　　正常值8.5～9.5cm

　　坐骨棘间径 正常值10cm

　　对角径： 正常值12.5～13cm

　　减1.5～2cm=真结合径：正常值11cm

　　坐骨切迹宽度：5.5~6cm

　　第二节　孕妇管理

　　(一)孕产期系统保健的三级管理

　　对孕产妇开展系统管理，为的是做到医疗与预防能紧密结合，加强产科工作的系统性以保证质量，并使有限的人力物力发挥更大的社会和经济效益。如今。在我国城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)，在农村也开展了三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)，实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等制度，及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。

　　(二)孕产妇系统保健手册

　　建立孕产妇系统保健手册制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低“三率”(降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率)。保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况，在医院住院分娩时必须交出保健手册，出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视(共3次，出院3日内、产后14日、28日)，访视结束将保健手册汇交至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。

　　(三)高危妊娠进行筛查、监护和管理

　　通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治，以不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。高危孕妇应于妊娠32～34周开始评估胎儿健康状况;合并严重并发症孕妇应于妊娠26～28周开始监测。

　　第三节　胎儿监护

　　一、胎儿宫内监护

　　二、胎盘成熟度的检查

　　一、胎儿宫内监护

　　妊娠早期：

　　◇ B超(最早在妊娠第5周见到妊娠囊 );

　　◇多普勒(最早在妊娠第7周能探测到胎心音 )

　　妊娠中期：

　　◇借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符;

　　◇胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm;

　　◇于妊娠20、24、28周监测胎心率。

　　妊娠晚期：

　　(1)定期产前检查： 手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，胎动计数，胎心监测。

　　(2)胎动计数：胎动计数>30次/12小时为正常。<10次/12小时提示胎儿缺氧。胎动可通过孕妇自测或B型超声检查监测。

　　(3)胎儿影像学监测及血流动力学监测：

　　◇B型超声――可以观察胎头双顶径、腹围、股骨长、胎动及羊水情况;还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，其中胎儿心脏超声是目前最先进的超声仪器。

　　◇彩色多普勒超声――能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流

　　(4)胎儿电子监护： 重点

　　【胎儿电子监测】

　　(一)监测胎心率

　　①胎心率基线

　　②胎心率一过性变化

　　(二)预测胎儿宫内储备能力

　　①无应激试验

　　②缩宫素激惹试验

　　【胎儿电子监测】 ――(一)监测胎心率

　　①胎心率(FHR)基线：

　　是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。

　　心搏次数：正常 ――120~160次/分

　　异常――>160次/分为心动过速

　　<120次/分为心动过缓;

　　基线变异：正常――胎心率基线摆动，有小的周期性波动;

　　异常――胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。

　　②一过性胎心率变化：是指受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。

　　加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快>15次/分，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现

　　减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：

　　i)早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。

　　ii)变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。

　　iii)晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

　　【胎儿电子监测】――(二)预测胎儿宫内储备能力

　　①无应激实验(NST)：连续监护20分钟胎心率，若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。

　　正常：至少有3次以上胎动伴有胎心率加速>15次/分， 持续时间>15秒为正常称反应型，一周后再复查

　　异常：少于正常情况称无反应型 。

　　本试验方法简单、安全，可在门诊进行，可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。

　　②缩宫素激惹实验(OCT)：缩宫素诱导宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。

　　阴性： 胎心率基线有变异;胎动后胎心率增快;无晚期减速和变异减速。

　　阳性：多次宫缩后连续反复出现晚期减速;胎心率基线变异减少;胎动后无胎心率增快。

　　二、胎儿成熟度检查

　　除计算胎龄、测子宫长度、腹围及B型超声测量 (BPD>8.5cm)外，还可通过经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。

　　1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值 →该值>2，提示胎儿肺成熟。

　　2.羊水泡沫试验或振荡试验 → 液面有完整泡沫环提示胎儿肺成熟?

　　3.羊水肌酐值 →该值≥176.8μmol/L，提示胎儿肾成熟。?

　　4.羊水胆红素类物质 <0.02，提示胎儿肝成熟。?

　　5.羊水淀粉酶值 ≥450U/L，提示胎儿唾液腺成熟。?

　　6.羊水含脂肪细胞出现率 ≥20%，提示胎儿皮肤成熟。

　　【练习题】

　　1.末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年(　)

　　A.3月21日

　　B.3月22日

　　C.3月20日

　　D.3月23日

　　E.3月24日

　　[答疑编号500838050101]

　　『正确答案』A

　　【练习题】

　　2.初产妇，26岁，妊娠39周，估计胎儿体重3600g,坐骨结节间 径7cm，出口后矢状径6.5cm，正确的处理措施应为(　)

　　A.产钳术

　　B.剖宫产术

　　C.等待自然分娩

　　D.静脉滴注缩宫素

　　E.会阴切开分娩

　　[答疑编号500838050102]

　　『正确答案』B

　　【练习题】

　　3.电子胎心监护,以下哪项提示胎儿缺氧(　)

　　A.加速

　　B.NST反应型

　　C.早期减速

　　D.变异减速

　　E.晚期减速

　　[答疑编号500838050103]

　　『正确答案』E

　　【练习题】

　　4.初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为(　)

　　A.对角径

　　B.出口横径

　　C.坐骨棘间径

　　D.出口后矢状径

　　E.骶耻外径

　　[答疑编号500838050104]

　　『正确答案』AE

　　【练习题】

　　5.30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是(　)

　　A.骶耻外径17cm

　　B.髂棘间径24cm

　　C.髂嵴间径27cm

　　D.坐骨棘间径10cm

　　E.坐骨结节间径8.5cm

　　[答疑编号500838050105]

　　『正确答案』A

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