2020年临床执业医师消化系统复习重点及练习题-食管癌

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一、病理

1.食管分4段：

①颈段(距离门齿15cm以内)：自食管入口至胸骨柄上沿;最少发食管癌

②胸上段(距离门齿15~25cm)：自胸廓上口至气管分叉平面;

③胸中段(距离门齿25~40cm)：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;最好发食管癌

④胸下段(距离门齿>40cm)(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。

2.中晚期食管癌的分型：

一厚(髓质型)、一窄(缩窄型)、一突出(蕈伞型)、一凹陷(溃疡型)

①髓质型：最常见、恶性程度最高

②缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻

③蕈伞型：愈后较好

④溃疡型：最容易发生食管气管瘘，梗阻最轻

3.组织学类型：

鳞癌(占90%)、腺癌(约占10%，主要来源于Barrett食管)。

4.主要转移途径：淋巴转移。

二、临床表现

1.早期：进食哽噎感;X线表现：局限性管壁僵硬;

2.中晚期：进行性吞咽困难;X线表现：充盈缺损、狭窄、梗阻;

题目中出现“进行性吞咽困难”就确诊中晚期食管癌。

3.晚期：出现持续胸痛、压迫症状;

①压迫或侵犯一侧喉返神经：声音嘶哑;

②压迫或侵犯两侧喉返神经：失音、窒息;

③压迫喉上神经内支：引起误咽、呛咳;

④压迫喉上神经外支：引起音调变低;

⑤压迫上腔静脉：引起头面部肿胀;

⑥压迫颈交感神经：引起Horner综合征(孔小球陷同垂无汗)。

⑦侵入气管、支气管：引起吞咽水或食物时剧烈呛咳。

三、实验室检查

1.X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。

2.筛查：食管拉网脱落细胞检查是食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。

3.确诊(金标准)：食管镜(内镜)检查，取活检。

四、鉴别诊断：

1.贲门失驰缓症：食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状;

2.食管静脉曲张：X线钡餐可见串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损;

3.胃底静脉曲张：X线钡餐可见菊花样充盈缺损;

4.食管平滑肌瘤：食管X线钡餐可出现半月状压迹。是最常见的食管良性肿瘤;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检，以免使粘膜破坏，导致恶性扩散。

五、治疗：

1.首选手术。

2.手术适应症：颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm者切除的机会比较大;手术切除的长度应在距癌瘤上下各5~8cm以上;

3.手术方式的选择：

①胸中段以上(距离门齿40cm以内)食管癌采用颈部吻合术;

②胸下段(距离门齿40cm以上)食管癌采用主动脉弓上吻合术;

③术后最常见的并发症是：吻合口瘘或狭窄。

4.对70岁以上、身体不能耐受手术者，首选放疗。

5.放疗时，当白细胞小于3×109，血小板小于80×109，应停止放疗。

6.如果出现严重进食困难，首选胃造瘘。

本章节相关练习题见下一页

1、食管癌患者进食呛咳，提示

A、癌侵犯吞咽神经

B、上段食管癌

C、食管气管瘘

D、癌肺转移

E、伴有气管炎

2、食管癌病人有持续性胸背痛，多表示

A、癌肿部有炎症

B、癌已侵犯食管外组织

C、有远处血行转移

D、癌肿较长

E、食管气管瘘

3、下列哪项不是早期食管癌的临床表现

A、食管内异物感

B、食物停滞感

C、进行性吞咽困难

D、进食时胸骨后不适或疼痛

E、进食时胸骨后烧灼感

4、食管癌典型的临床表现是

A、进行性吞咽困难

B、食管内异物感

C、吞咽哽噎感

D、胸骨后针刺样痛

E、胸骨后烧灼感

5、关于早期食管癌的病理分型哪项正确

A、乳头型多为原位癌

B、斑块型少见

C、乳头型最早

D、隐伏型多为原位癌

E、糜烂型为高分化

6、有关食管癌哪项不正确

A、血行转移多见于晚期

B、多为鳞状细胞癌

C、常转移至肝、肺、骨

D、淋巴结转移为主要方式

E、癌直接扩散不易穿过外膜浸入邻近器官

7、早、中期食管癌常用的手术方法是

A、食管胃转流术

B、食管癌切除，用结肠食管重建术

C、食管癌切除，用胃食管重建术

D、食管癌切除，用空肠食管重建术

E、胃造瘘术

8、早期食管癌病人治疗，首选是

A、化学疗法

B、放射疗法

C、激光疗法

D、手术疗法

E、免疫疗法

参考答案及习题解析见下一页

1、

【正确答案】 C

【答案解析】 咽神经若受累，将出现恶心、呕吐，食管癌累及喉返神经时，出现声嘶。

出现食管气管瘘或高梗阻致食物反流入呼吸道，可引起进食呛咳及肺部感染。穿透大血管可出现致死性大呕血。

2、

【正确答案】 B

【答案解析】 食管癌患者出现持续背痛，说明已侵及食管外组织，为晚期症状。

3、

【正确答案】 C

【答案解析】 C选项为中晚期食管癌的临床表现。

4、

【正确答案】 A

【答案解析】 食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。

5、

【正确答案】 D

【答案解析】 隐伏型：食管黏膜仅有轻度充血或黏膜粗糙，肉眼不易辨认只能用脱落细胞学和组织切片作为诊断依据，多为原位癌，为食管癌的最早期。

6、

【正确答案】 E

【答案解析】 直接扩散：癌肿很容易穿过疏松的外膜浸入邻近器官。

7、

【正确答案】 C

【答案解析】 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。

手术治疗：外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90%，中段癌在50%，上段癌手术切除率平均在36.3%～92.9%。

手术的禁忌证为 ①临床X线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。

8、

【正确答案】 D

【答案解析】 食道癌病人接受治疗的主要目的就是有效控制病情，延长病人生存时间，食管癌手术治疗是目前治疗食道癌的主要手段之一，特别是早期食道癌的治疗仍以手术治疗为首选，术后辅以放化疗、中医药治疗等可取得最好的治疗效果。

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