2021年临床执业医师备考资料：急性应激障碍与创伤后应激障碍

(一)急性应激障碍

又称急性应激反应。是以急剧的、严重的精神刺激作为直接原因。患者通常在受刺激后几分钟或数小时之内发病，主要表现为具有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，或者精神运动性抑制，或者精神病性障碍。

1.诊断急性应激障碍除具有应激相关障碍的临床特点外，临床表现为急性精神运动性兴奋或抑制，也可有意识障碍。患者在急性阶段表现出意识障碍，表情茫然或麻木，同时伴有意识范围的缩窄、清晰度的下降和定向困难，有的出现分离症状、人格解体和现实解体。精神运动性抑制患者表现为目光呆滞、表情茫然，情感迟钝，少语少动，甚至达到亚木僵或木僵状态。事后对应激事件不能回忆。精神运动性兴奋的患者表现为激越、话多、动作增加，甚至出现冲动伤人及毁物行为，行为缺乏目的性，但症状多与精神刺激内容有关。同时有自主神经功能紊乱症状，如心动过速、出汗、震颤等。这些症状一般在24～48小时后开始减轻，一般不超过1周。

有的患者表现出以妄想、严重情感障碍为主，又叫急性应激性精神病。症状内容与精神刺激因素密切相关，与个人素质因素关系较小，一般在1个月内恢复，预后良好。

2.治疗急性应激障碍的治疗主要是心理治疗和药物对症治疗。

由于急性应激障碍由强烈的应激性生活事件引起，心理行为治疗具有重要的意义。让患者摆脱创伤环境，提供支持性心理治疗(倾听、安慰、鼓励、解释等)和认知行为治疗会取得良好的效果。药物主要是对症治疗的，但在急性期也是采取的措施之一。对表现为激越性兴奋或急性精神病性症状的患者，应当给予适当的抗精神病药物。若患者有抑郁或焦虑症状，可给予合适的抗抑郁药物或抗焦虑药物。药物剂量以中、小量为宜，疗程不宜过长。适当的药物可以使患者症状较快地获得缓解，便于心理治疗的开展和奏效。

(二)创伤后应激障碍

创伤后应激障碍(PTSD)，也称延迟性心理反应。由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。所谓“创伤性事件”具备两个特点。一是事件本身对未来的情绪体验具有创伤性影响，二是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。PTSD多在创伤事件后数天至半年内发病，一般在一年内恢复。少数持续多年。

1.诊断要点

(1)一般在严重创伤后半年内发病。

(2)主要表现为创伤性体验反复重现、持续性回避和警觉性增高的特征。

1)创伤性体验反复出现:患者以各种形式反复体验创伤性情景，令患者痛苦不已。如脑海中反复出现创伤情景的图像、知觉或想象，噩梦。反复出现创伤性经历重演的行为或感觉，如同又回到了创伤性情景当中，表现出类似的情绪体验和行为反应，称闪回发作。另外在遇到与创伤性事件有关的情景或线索时也可使患者触景生情，出现强烈的心理反应和生理反应。

2)持续性的回避:患者表现出尽量回避与创伤有关的人、物及环境，回避相关的想法和话题，不能回忆有关创伤的一些重要内容。甚至表现出兴趣索然，与外界疏远，变得退缩、孤僻等。

3)持续性的警觉性增高:患者表现警觉性增高，睡眠障碍、注意力不易集中，容易受到惊吓。在遇到类似创伤情景会表现出明显的自主神经系统症状。

(3)精神刺激后一个月以后特征症状仍然持续存在。

2.治疗PTSD治疗遵循应激相关障碍的治疗原则。

PTSD初期主要采用危机干预的原则和技术，提供支持、宣泄情感和提高应对技能。在PTSD后期，主要有认知行为治疗和眼动脱敏再加工(EMDR)治疗。目前大多数的研究显示这两种方法对PTSD的治疗有效。在认知行为治疗中主要的技术有焦虑控制技术、认知重组技术和暴露疗法。

针对PTSD患者，依据其症状特点选用抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗惊厥药物或锂盐。因抗焦虑药物长期应用会导致依赖，临床上把SSRIs作为一线用药。除非患者极度兴奋或暴力行为，一般不主张用抗精神病药物。在应用抗抑郁剂治疗PTSD时，剂量与疗程与抗抑郁症治疗相同，治疗时间和剂量都应充分。建议缓解后还应给予1年维持治疗，直到痊愈。

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