临床医师考试辅导：肝性脑病的临表

　　急性型常见于重症肝炎，起病急骤，经短期谵妄状态后很快陷入昏迷，多在数日内死亡;慢性型多见于肝硬化门-体分流术后、晚期肝癌，常有门-体分流及慢性肝功能衰竭，间歇发作，常由某些因素而诱发脑病，病程数周、数月或更长，肝硬化末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。

　　根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，将脑病由轻至重分为四期：

　　一期(前驱期) 有轻度性格改变和行为异常，如欣快激动、淡漠少言、衣冠不整或随地便溺，应答尚准确，但有时吐词不清且较缓慢，无或有轻度扑翼样震颤。扑翼样震颤是肝性脑病中最具特征的体征。脑电图多数正常。

　　二期(昏迷前期) 上述症状加重，以意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，言语不清、书写障碍、举止反常、昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。此期有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、巴彬斯基征阳性、扑翼样震颤。

　　三期(昏睡期) 以昏睡和精神严重错乱为主。患者大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒，常有幻觉和神志不清。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增强，锥体束征常呈阳性。脑电图出现异常的δ波和三相慢波。

　　四期(昏迷期) 意识完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时各种反射均消失、肌张力降低、瞳孔常散大，可有阵发性抽搐。扑翼样震颤不能引出。脑电图出现高频δ波。

　　近年来有人认为60%一70%的肝硬化患者，临床上虽无肝性脑病表现，一般神经检查正常，脑电图也无异常，但经特殊检查(如智力功能检查、视觉诱发电位和脑电图)可发现异常，属亚临床型肝性脑病(0期)，重视亚临床型肝性脑病有助于早期诊断和早期治疗。

　　肝性脑病除上述脑病的各种表现外，尚有肝功能严重损害表现如黄疸、出血倾向、肝臭，并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。

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