实践技能考试复习：意识障碍的体格检查

　　意识障碍的体格检查

　　(1)内科系统的检查

　　1)体温：高热-颅内感染、中暑、甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象、阿托品中毒等;低体温-低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象、安眠药中毒等;

　　2)血压：高血压-脑出血、子痫、高血压脑病等;低血压-失血性休克、心源性休克、感染中毒性休克、甲状腺功能减退危象;

　　3)呼吸：深大呼吸-各种原因引起的代谢性酸中毒;浅弱呼吸-肺功能不全、中枢神经损害、药物中毒;浅快呼吸-癔病;呼吸节律不规整-常提示中枢神经病变;呼气气体的气味：尿味-尿毒症;苹果味-糖尿病酮症酸中毒;肝臭味-肝昏迷;酒味-酒精中毒。

　　4)皮肤黏膜：发绀-硝基苯、亚硝酸盐中毒、吸入过麻醉药物/毒品;黄疸-肝胆疾病、溶血性疾病;淤点-败血症、流行性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜炎;浮肿-肾病、甲状腺功能减退、心衰等。

　　5)另外注意有无头颅的伤痕、骨折，头面部的检查，心、肺、肝、脾、肾的全面检查。

　　(2)神经系统的检查

　　1)意识障碍程度：意识障碍分为嗜睡、昏睡及昏迷，以及意识模糊、去皮质状态与无动性缄默等特殊表现的意识障碍。

　　2)眼部体征

　　眼球运动：

　　浅昏迷时眼球水平或垂直的自发性游动，随昏迷加深，中脑及脑桥受累时眼球活动消失;

　　两眼球明显分开斜眼-中脑受损;

　　两眼球偏向偏瘫对侧-病灶在偏瘫对侧的大脑半球;

　　两眼球偏向偏瘫侧-病灶位于偏瘫对侧的脑干;

　　两眼向下偏斜-丘脑及丘脑底部病变与广泛的中脑损害;

　　昏迷病人有完好的两眼反射性水平协同运动-病变多位于大脑半球;

　　疾病早期就出现眼球运动受损-脑干病损;

　　晚期出现眼球运动受损—天幕上病变继发脑干损害(天幕疝)。

　　瞳孔：幕上病变一般不影响瞳孔。如发生早期天幕疝时，病侧瞳孔扩大，光反射消失。脑干的不同平面受损引起瞳孔或大或小。双侧瞳孔缩小见于吗啡中毒、有机磷中毒、巴比妥盐类中毒、脑桥受损。双侧瞳孔散大见于阿托品、山莨宕碱、多巴胺、格鲁米特、多虑平等药物中毒。

　　眼底：视乳头水肿提示颅内压增高。颅脑外伤或颅内出血12~24h可出现视乳头水肿。视网膜出血及渗出见于尿毒症、糖尿病、高血压、动脉硬化及血液病。玻璃体下出血见于蛛网膜下腔出血。

　　3)脑膜刺激征：脑膜炎与蛛网膜下腔出血等有脑膜刺激征，脑疝也可有该征阳性。严重的脑膜刺激征可引起角弓反张，深昏迷时脑膜刺激征常消失。

　　4)运动：注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力。如无自主运动可予以疼痛刺激，观察有无瘫痪。局限性瘫痪或癫痫考虑局灶性病变，两侧性瘫痪考虑广泛脑损害。去大脑强直出现于大脑与中脑、脑桥间的结构性或功能性中断。去皮质强直见于间脑以上的损害。昏迷的病人可出现癫痫发作、肌阵挛、肌肉抽搐及震颤等不自主运动。

　　5)反射：局限性脑部病变者的两侧腱反射可不对称，病理征常为单侧;病变加重而扩及两侧时双侧腱反射可呈对称性改变，对侧也出现病理征。无局限性脑病变的患者深、浅反射呈对称性减弱或消失。

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