2013临床执业医师考试要点---蛇咬伤的诊断要点及药物治疗

　　[导读] 蛇咬伤是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一个伤口。毒蛇咬伤在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒进入组织，并进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须急救治疗。

　　【诊断要点】

　　1.有被毒蛇咬伤史，伤处可见一对较深而粗的毒牙痕。

　　2.可有局部和全身中毒表现。全身临床表现归纳为以下三类：

　　(1)神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。约在伤后半小时后，自觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。

　　(2)血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水疱或血疱，皮下淤斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下淤血、鼻出血、呕血、咯血及尿血等。

　　(3)混合毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、淤斑、血疱、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤，死亡原因仍以神经毒为主。

　　【药物治疗】

　　1.毒蛇咬伤的伤口处理

　　(1)在现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，如足部咬伤者在踝部和小腿绑扎两道，松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度

　　(2)先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口;拨出残留毒蛇牙;伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层，接着用拨罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。

　　2.特效解毒措施：注射抗蛇毒血清。

　　(1)用法：当蛇咬伤在蛇种明确诊断的情况下，应首先使用单价抗蛇毒血清进行治疗。在不能明确诊断时，如果本地区较大范围内仅有2种毒蛇，又无法确定蛇种的情况下，则应用当地蛇种的双价抗蛇毒血清为宜。如果本地区有多种毒蛇，在蛇咬伤的蛇种无法确定的情况下，应立即使用当地蛇种的多价抗蛇毒血清。用前须作过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。

　　(2)过敏试验：取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml 0.9%氯化钠注射液，即20倍稀释。在前臂掌侧皮内注射0.1ml，经20-30分钟，注射部位皮丘在2cm以内，且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性，可直接注射。反应阴性者方可使用。皮内试验阳性者如必须应用时，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。

　　弱阳性者应采取脱敏注射法，用氯化钠注射液将抗蛇毒血清稀释20倍。分数次皮下注射，每次观察10-20分钟。第一次注射0.4ml;如无反应可酌情增加注射量。注射观察3次以上，无异常反应者，即可作静脉、皮下或肌内注射。注射前将制品放在37℃水中加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml，以后亦不宜超过4ml，注射时如有异常反应，应立即停止注射。

　　(3)不良反应

　　1)过敏性休克：参见“过敏性休克”部分的内容;

　　2)血清病：主要症状及治疗参见“犬(猫)咬伤”中相关内容介绍。

　　3.合并感染可用抗菌药物。

　　4.对各种器官功能不全或休克者，必须采取相应的治疗措施。

　　【注意事项】

　　治疗过程中禁用中枢神经抑制剂、肌肉松弛剂、肾上腺素和抗凝剂