临床执业医师实践技能复习第二考站 基本操作（17）

　　 第二考站　基本操作 
　　患者，男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分） 
　　1.患者体位正确（2分） 
　　模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。 
　　2.穿刺点选择正确（3分） 
　　穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7?8肋间；有时也选腋中线第6?7肋间或由超声波定位确定。

 　　3.消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分） 
　　常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米　1分 
　　戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套，5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套5分 
　　覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因。5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉　2分

 　　4.模拟穿刺操作正确（5分） 
　　穿刺前先测量血压　1分 
　　考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，“转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升　1分 
　　助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。 
　　注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通，排出液体　1分 
　　如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的腔皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液　1分 
　　抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定　1分 

　　5.术后处理正确（1分） 
　　术后再监测血压。严密观察；当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 
　　6.提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入（1分） 
　　答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。

　　 第二考站　基本操作 
　　患者，女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分） 
　　1.患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿刺点）正确（2分） 
　　（1）髂后上棘刺穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 
　　（2）髂前上棘穿刺点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。 　　2.无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分） 
　　（1）常规皮肤消毒（直径约15cm）（2分） 
　　（2）戴帽子、口罩、穿手术衣（3分） 
　　戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 
　　（3）戴无菌手套（5分） 
　　打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好　2分 
　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上　3分 
　　（4）铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜（2分） 　　3.穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分） 
　　将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止　2分 
　　拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时患者感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1?0.2ml为宜　1分 
　　将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查1分 
　　如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸　1分 
　　抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1?2分钟，再用胶布将纱布加压固定　1分