2014临床执业医师实践技能考试辅导：胆道肿瘤

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　　[病例摘要]女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

　　实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　胆道结石待除外

　　(二)诊断依据

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅　　2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张 　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎　　2. 胆道炎症或结石　　3.肝胰肿瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.影像学检查：CT或MRI 　 　2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助

　　四、治疗原则(3分)

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

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