中医病案学习浅谈、中医病历病案(一)

　　大概没有哪门课程象中医这样在理论与实践之间存在如此巨大的差异。原本中医理论本身就有一定的模糊性，这对于没有接受过东方哲学，习惯于分析逻辑思维的学生来说是一个难以跨越的泓沟;再面对临床千变万化的疾病证情表现，我们的学生早已是茫然不知所措。规模庞大的科班教育并没有预期地培养出理想的中医人才，反观以前师带徒式的古典教学模式，似乎还更能教出些精品来。

　　古人未必比我们聪明，他们埋头背颂《伤寒论》、《药性赋》、《汤头歌诀》，也未必比我们能多领会些道理。但是有一点我们历来比较忽视：他们是在实践中学知识，从实践中找理论;而我们恰好反过来了，学了理论去纸上谈兵。真正的将军是在炮火中培养出来的，临床的熏淘也应当成为学生成长的摇蓝。应此当有学生问及如何去学习中医，回答是到临床去学，没有临床机会，也应当多看些前人的医案医话，这些都是第一手的资料。如果想成为一个会看病的医生，就应当这样做。

　　仔细分析这些病案，你能发现什么叫精华，甚至连课本和教材都显得苍白无力。在这些跳跃的思维和频频迸发的灵感中，读者仿佛如军人来到了熟悉的战场。你跟随他们并肩作战，与他们一同接受磨炼和考验。这些遗留下来的病案，往往是前人毕生最为得意的战役篇章，也可以说是精华汇聚之处。一个医家的理论特色、诊断要点、治疗、用药经验在此融会于一炉，如果说学医有什么捷径，不过如此而已。

　　最早的病案始于淳于意的“诊籍”。淳于意又称“仓公”，和扁鹊齐名。这个人个性很古怪，平时不爱看病，而看过的疑难病情他都会把他记下来，留给后人琢磨。这对中医的发展可谓一大供献。可惜他的“诊籍”没有流传下来，仅在《史记》中有其若干事纪的记载。自唐宋以后，中医的着作逐渐多了起来，但是病案的记录较少，而且大多比较简略。大量而详细的病案出现在金元以后，特别是明清时期，病案专着也不断涌现出来。清代的喻嘉言甚至提出了最早的中医的完整格式，把他一惯提畅的“先议病，后议药”的谨慎作风具体化。随着西方医学的渗透，解放后中医发展出现了向西医靠拢的新趋式，中医病案即随之逐渐标准化，直至制定了相应的文件规范。但是一味效仿西医模式的“病案规范”不仅没有起到规范中医的作用，反而使中医生动的灵魂变得如同僵尸一般，成为中医发展又一大遗憾。

　　中医的学习始终是强调“活学活用”。要解决临床问题，光有教材的思路是远远不够的，要博览群书，广开视野。中医病案作为前代遗留下来的精华，永远是取之不尽的资源。但是不同的时代，不同的医家，其医疗也有不同的水平和特色。这里建议对于初学者，选择一些详尽而通俗易懂的当代名医医案入手，如《蒲辅周医案》、《岳美中医案医话集》、《全国名老中医经验选编》等。而且对教材中的医案也要多多揣磨，其中有许多是医案中之之精华。待有一定基础，再选择一些深入和有特色的医案，如《名医类案》、《临证指南医案》等研究，对提高临床有许多切实的帮助。

　　病案本来就体现出中医活的灵魂，因此在学的时候更要“活”学。很多病案当中只是为读者提供一种思路，至于其具体的用法，则可能因人因地因病情差异而不同。书上说这个方子治疗某个病有效，你必须理解它为什么有效，什么情况下有效，什么情况下不会有效，问出几个为什么，才算学会了东西。学习医案医话好比是进“大补”，比较“滋腻”，切勿贪多，要多多“运化”。

　　学习医案还要注意各个不同历史时期的学术特色，叙述风格，了解他们的大体优势侧重，才能吸取其精华，避其不足。为此，这里特地选择了从古至今几个历史阶断的不同风格的医案，略加评述，希望能对此有个大致印象。

　　例一：战国秦汉时期

　　淳于意断病――神

　　淳于意治齐人丞相舍人奴，从朝入宫。臣意见之食闺门外，望其色，有病气。臣意即告宦者平。平好为脉，学臣意所。臣意即示之舍人奴病，告之曰：“此伤脾气也，当至春膈塞不通，不能食，法至夏泄血而死。”宦者平即往告相曰：“君之舍人奴有病，病重死期有日。”相君曰：“卿何以知之?”曰：“君朝时入宫，君之舍人奴尽食闺门外，平与仓公立，即示平曰，病如是者死。”相即召舍人而谓之曰：“公奴有病否?”舍人曰：“奴无病，身无痛者。”至春果病，至四曰泄血死。所以知奴病者，脾气周乘五脏，伤部而交，故伤脾之色也，望之杀然黄，察之，如死青之滋。众医不知，以为大虫，不知伤脾，所以至春死。所以至夏死者，脉法曰：“病重而脉顺清者内关。内关之病，人不知其所痛，心急然无苦，若加一病，死中春，一愈顺，及其时。所以四月死者，诊其人时愈顺，愈顺者，人尚肥也。奴之病得之流汗数出，炙于火而以出见大风。

　　――《史记?扁鹊仓公列传》

　　【评述】这一时期流传的病案极为有限，大多散见于许多史料记载中，有一些具有浓厚的传奇色彩。本案是一个典型的色脉合参判断预后的例子。病机的关键在于脾脏精气衰竭，淳于意从真脏色外露，脉证相逆两方面判断其预后危笃。

　　对于疾病的预后，往往是中医较为薄弱的环节。这主要是由于中医对病的概念不明确所致。在一般情况下，脉诊和精气望诊具有重要的决定意义。

　　例二：唐宋时期

　　张宝藏疗痢――奇

　　唐贞观中，张宝藏为金吾长上，尝因下直归栎阳，路逢少年畋猎，割鲜野食，倚树叹曰：“张宝长身年七十，未尝得一食酒肉如此者，可悲哉!”。傍有僧指曰：“六十日内，官登叁品，何足叹也。”言讫不见。宝藏异之，即时还京师。太宗苦气痢，诸治不效，即下诏问殿庭左右有能治者重赏之。宝藏曾困其疾，即具疏以乳煎荜拨方，上服之立瘥。宣下宰臣以五品官。魏征难之，逾月不进拟。上疾复发，问左右曰：“吾前饮乳煎荜拨有功，复命进之。一啜又平，因思曰，尝令进方人五品官，不见除授，何也?”征惧曰：“奉诏之际，未知文武二吏。”上怒曰：“治得宰相，不防已授叁品官，我天子也，不即汝耶?乃厉声曰：”与叁品文官，授鸿胪寺卿。“时正六十日矣。其方每服用牛乳半升，荜拨叁钱匕，同煎减半，空腹顿服。

　　――《名医类案?卷四》

　　【评述】唐宋时期，中医学呈现明显的方术性质。理论面的发展较少，而方剂的收集和编撰则甚为昌行，如《普济方》、《和剂局方》、《千金要方》等大型方书均在这一时期完成，这与当时强调方药的背景是分不开的。本案即是一个例证。荜拨有温中行气理滞的作用，大抵尊荣人膏粱日进，寒湿内停，故以荜拨温中燥湿;又由其久食精粮，胃气不厚，乃以牛乳为佐，燥而勿伤，其配伍亦有独特之处。宫廷御医中亦不乏高手，想来太宗之病亦非难辨之证，却只为偏方所中，这提示我们选药用方之中，还是大有名堂的。

　　例叁：金元时期

　　李东垣论麻木――深