2018年安全工程师《案例分析》练习题二

案例一：

16×年×月×日，某造纸厂发生了一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡的重大伤害事故。

事故当日，该厂工人于早上7时停机，经过往浆池中灌水、排水的工序后，8时左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧并用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出来。由于本次中毒发生快、中毒深、病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例病人心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，但至当日下午4时20分，已有4人死亡。

事故原因调查与分析：

1.中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定。浆池外形似一个倒扣的半球状体，顶部有一个40cm ×60cm洞口，工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口，就闻到一股较浓的臭味，事故发生后，在洞口处用快速检测管对洞口内10cm处的气体进行检测：硫化氢(H2S)的浓度为55mg/m3(国家卫生标准为10mg/m3)，一氧化碳、氯气和氯化氢未检出，可以推断，在实行向池中通风和送氧之前，其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。

2. 浆池硫化氢产生的原因。在造纸的过程中，会使用大量的含硫化学物质，通常的情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆、洗涤和漂白的过程中。如果含硫的废渣和废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐蚀，就会释放出大量的硫化氢气体，由于密度较大而沉积于浆池的底部。

3.工人严重违反操作规程。硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了 1/4，且工人在未对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。

4.缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机，连电源插座都找不到;清洗浆池没有任何的个人防护用具，如防毒面具，甚至连一根救助的绳子都没有，更没有发生事故时的抢救设备。

5.缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。事故发生后，当要求厂方提供有关的安全规章制度时，厂方虽说有，但却找不到。如果厂里有安全监督员，并负责对整个安全程序进行监督，便能做到及早发现和及早预防，这起事故就完全可以避免了。

6.缺乏必要的防毒急救安全知识教育。本次中毒的10位工人，在该厂工作1～5年，却从未进行过有关的安全卫生培训和教育，不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害，也不知道预防措施，更不知道发生紧急情况后如何救治。

根据以上场景。回答下列问题：

1.硫化氢的检测方法是什么?

2.进入设备内作业的安全要求是什么?

3.生产经营单位应进行全员的安全培训和教育，具体包括哪些?

4.结合本案例，应提出的安全管理整改措施有哪些?

解析：

1.硫化氢的检测方法是硝酸银比色法，通过硫化氢与硝酸银作用形成黄褐色硫化银胶体溶液，比色定量。

2.设备内作业安全要求：

(1)设备内作业必须办理设备内安全作业证，并要严格履行审批手续。

(2)进入设备内作业前，必须将该设备与其他设备进行安全隔离(加盲板或拆除一段管线，不允许采用其他方法代替)，并清洗、置换干净。

(3)在进人设备前30min必须取样分析，严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围内，分析合格后才允许进入设备内作业。如在设备内作业时间长，至少每隔2h分析一次，如发现超标，应立即停止作业，迅速撤出人员。

(4)采取适当的通风措施，确保设备内空气良好流通。

(5)应有足够的照明，设备内照明电压应不大于36V，在潮湿或狭小容器内作业应小于等于12V，灯具及电动工具必须符合防潮、防爆等安全要求。

(6)进入有腐蚀、窒息、易燃、易爆、有毒物料的设备内作业时，必须按规定佩戴合适的个体防护用品和器具。

(7)在设备内动火作业，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。

(8)设备内作业必须设专人监护，并与设备内作业人员保持有效的联系。

(9)在检修作业条件发生变化并有可能危及作业人员安全时，必须立即撤出人员;若需继续作业，必须重新办理进入设备内作业审批手续。

(10)作业完工后，经检修人、监护人与使用部门负责人共同检查设备内部，确认设备内无人员和工具、杂物后，方可封闭设备孔。

3.生产经营单位应进行全员的安全培训和教育，具体包括：

(1)单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育。侧重面为国家有关安全生产的法律、法规、行政规章和各种技术标准、规范，具备对安全生产管理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。

(2)从业人员的安全培训教育在于了解安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

(3)特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书。

(4)加强对新职工的安全教育、专业培训和考核，新职工必须经过严格的三级安全教育和专业培训，并经考试合格后方可上岗。对转岗和复工人员应参照新职工的办法进行培训和考试。

4.应提出的安全管理整改措施：

(1)建立健全安全管理制度。根据该企业自身的特点，应制订各级人员的安全生产责任制，建立相应的安全检查制度、安全生产巡视制度、安全生产交接班制度、安全监督制度、安全生产奖惩制度、有毒有害作业管理制度、劳保用品管理制度、职业病报告处理制度、特种设备管理责任制度、危险设备管理制度等。

(2)建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置。根据该企业的特点，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。各级负责安全的人员包括单位负责人及其副手、总工程师(或技术总负责人)、车间主任(或部门负责人)、工段长、班组长、车(或部门)安全员、班组安全员和作业工人的安全职责。

(3)保证安全生产投入。落实好“三同时”规定，具体到该企业，就是保证通风设施的完善、各种有毒有害气体的检测设备齐全有效、各种救助设施的配备和完善。

案例二：

某修造船厂发生一起火灾事故。该厂修船船坞几天前有一艘外国船籍的油船(约9万t)入坞，更换侧罐的外板和中央罐的船底外板。

事故发生当天，准备更换其中的左弦3号侧罐(长约40m、宽约10m、高约20m)的外板。上午在罐内装配脚手架，然后由10个人开始对罐内施工部分进行清扫，把堆积在外板更换部分休息室上的残泥用锹、钩刮铲装在容器里，吊到船底。下午在清扫的同时，又有6个人开始对外板打眼和切割，用气焊在外板上开大致等间隔的换气孔，同时进行休息室和外板接头的切割，气体(乙炔和氧气)是从甲板上的气体转换器通过软管输入的。作业时已预先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方进行的。

但是在开始打眼和切割约1h后，油罐内发生火灾，从事该项作业的6人和清除泥渣的1人向油罐外逃避，其中6人行动较慢，在升降梯等处被烧死或吸入过量一氧化碳而中毒死亡。

经调查分析，事故原因如下：

油罐上部气割或切割的火星引着下部休息室残留的泥渣，又引起其他处残留的泥渣燃烧。

罐底的水量少，刮落的泥渣没有完全被水盖住，从而引燃船底泥渣，这也是使火灾扩大的原因。该造船厂每天定时测定作业场所可燃气体浓度及氧气浓度，根据测定结果的规定在相关场所标明是否可以进行烟火作业，对该船3号侧罐内的作业，清扫组和焊接组之间预先也商议了计划。明火作业时，充分注意到了形成爆炸性混合气体的可能性，但对泥渣这一可燃性物质，对它的易燃程度、应除去的量、残存泥渣的分布状态和使用明火场所的相互位置关系等则没有从安全角度出发给予足够的考虑。油罐维修作业中，泥渣的存在不论在安全方面，还是在劳动卫生方面，都是应充分考虑的事项。像这种气割火花引起泥渣着火，初期灭火失败导致火灾的事例时有发生。这类事故有时是发生在油罐内，因此不易躲避，换气也困难，往往造成重大人身事故，为了作业安全，必须事前进行慎重的研究。

这起事故存在的问题是：

(1)罐底部盛水不足。

(2)消防水管虽然拉进罐内，但负责使用的人着火时不在场，未能有效地利用。

(3)带进罐内的灭火器不够用。

为了防止同类事故的发生，须采取的措施有：

(1)明确清除泥渣的判断标准和确立按该标准建立的现场检查体制。

(2)规定相应的烟火作业限制(包括禁止)。

(3)调整作业间的联系。

(4)推行以作业指挥人员为中心的安全作业。

(5)确保避难通路、避难口和按需要设置、装备报警器。

(6)配备数量合适的消防设备并掌握使用方法。

1.进入设备内作业的危险因素是什么?

2.进入设备内工作应做好哪些安全防护?

3.进入设备内动火工作应注意什么?

4.对于未知的危险因素，可以采用什么方法进行分析辨别?

解析：

1.凡进人生产区域的罐、塔、釜、槽、球、炉膛、锅筒、管道、容器等以及地下井、地坑、下水道或其他封闭场所内进行的作业称为设备内作业。进入设备内作业的危险有：①中毒窒息;②火灾;③爆炸;④触电;⑤机械伤害;⑥坠落。

2.设备内作业应做好的安全防护措施有：

(1)设备内作业必须办理“设备内安全作业证”，并要严格履行审批手续。

(2)进入设备内作业前，必须将该设备与其他设备进行安全隔离(加盲板或拆除线，不允许采用其他方法代替)，并清洗、置换干净。

(3)在进入设备前30min必须取样分析，严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧安全指标，分析合格后才允许进入设备内作业。如在设备内作业时间长，至少每小时各取样分析一次，如发现超标，应立即停止作业，迅速撤出人员。

(4)采取适当的通风措施，确保设备内空气流通良好。

(5)应有足够的照明，设备内照明电压应不大于36V。在潮湿容器和狭小容器内作业应小于等于12V，灯具及电动工具必须符合防潮、防爆等安全要求。

(6)进入有腐蚀、窒息、易燃易爆、有毒物料的设备内作业时，必须按规定佩戴合体防护用品和器具。

(7)在设备内动火，必须按规定办理动火证和履行规定的手续。

(8)设备内作业必须设专人监护，并与设备内作业人员保持有效的联系。

(9)在检修作业条件发生变化，并有可能危及作业人员安全时，必须立即撤出人员;若需继续作业，必须重新办理进入设备内作业的审批手续。

(10)作业完工后，经检修人、监护人与使用部门负责人共同检查设备内部，确认设备内无人员和工具、杂物后，方可封闭设备孔。

3.进人设备内动火，必须对设备内有害气体以及氧含量进行监测。为保证设备内动火作业安全，应对检修范围内的所有设备和管线中的易燃易爆、有毒有害气体进行置换。

4.对于未知的危险因素辨识，可以采用系统安全分析法，如故障树分析法、事件树分析法等。