2020护士资格考试考点解析：第二章第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

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2020护士资格考试考点解析

第二章 循环系统疾病病人的护理

第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

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冠心病概述

危险因素

无干预措施的危险因素：年龄性别：(男≥55岁，女≥65岁)。

遗传背景：早发动脉粥样硬化家族史(一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁)。

具有有效干预措施的危险因素

吸烟

脂代谢紊乱

高血压

糖尿病

缺乏体力活动

肥胖

临床表现

发作性胸痛的特点

部位：胸骨体上段或中段之后(最常见、最典型)或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。

性质：压迫感、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。

诱因：劳力当时、情绪激动、饱餐、寒冷。

持续时间：3～5min，不少于1min、很少超过15min。(不太长，也不太短)

缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解。

部位与发作时间----考试重点

体征：发作时可有心率增快，暂时血压升高。有时出现第四或第三心音奔马律。也可有心尖部暂时性收缩期杂音，出现交替脉。

辅助检查

心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。

静息心电图：可以无异常。

发作时心电图：ST段压低≥0.1mV。

下斜型或水平型下移

记忆：心电图下水道

下斜型;水平型

负荷心电图：最常用的非创伤性检查方法。

阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变，主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，持续2分钟。

冠状动脉造影　可发现冠脉系统病变的范围和程度(最准确)。

当管腔直径缩小70%～75%以上时，将严重影响心肌供血。

心绞痛发作期治疗

(1)发作时立刻休息。

(2)硝酸酯类药物：是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分钟起效，作用持续30分钟左右，或舌下含化硝酸异山梨醇酯。

缓解期治疗

(1)尽量避免已确知的诱发因素。

▲(2)应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司匹林等。

▲(3)β受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。

▲(4)应用调血脂药物，他汀类药物。

(5)使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇酯等。

(6)应用钙离子拮抗剂如硝苯地平、地尔硫(艹卓)等。

阿司匹林——抗血小板

他汀——调脂稳定斑块

β阻滞剂——降低心肌耗氧

护理问题

1.疼痛　与心肌缺血有关。

2.活动无耐力　与心肌缺血、缺氧有关。

3.知识缺乏　缺乏有关冠心病的知识。

4.潜在并发症　急性心肌梗死。

护理措施

1.一般护理　心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。缓解期可适当活动，避免剧烈运动，保持情绪稳定。秋、冬季外出应注意保暖，以防冠脉收缩，加重心肌缺血。对吸烟病人应鼓励戒烟，以免加重心肌缺氧。

2.病情观察　了解病人发生心绞痛的诱因，发作时疼痛的部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等。发作时应尽可能描记心电图，以明确心肌供血情况。观察症状变化，警惕急性心肌梗死发生。

3.用药护理　应用硝酸甘油，嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服。含药后应平卧，以防低血压。服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。

4.饮食护理　低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食，宜少食多餐，不宜过饱，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺激性食物。

健康教育

1.告诉病人宜摄入低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质食物，宜少食多餐，不宜过饱，肥胖者控制体重。

2.教育病人预防疼痛的方法，冬季外出应注意保暖。有吸烟习惯的病人应戒烟。

3.帮助病人合理安排活动和休息缓解期可适当活动，但应避免剧烈运动(如快速登楼、追赶汽车)，保持情绪稳定，避免过度劳累。

4.强调定期复查的重要性，定期检查心电图、血脂、血糖情况，积极治疗高血压、控制血糖和血脂。如出现不适疼痛加重，用药效果不好，应到医院就诊。

5.提高病人服药的依从性，按医嘱服药，平时要随身携带保健药盒(内有保存在深色瓶中的硝酸甘油等药物)以备急用，并注意定期更换。学会自我监测药物的副反应，自测脉率、血压，密切观察心率血压变化，如发现心动过缓应到医院调整药物。

急性心肌梗死

是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。

病因

多数心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成，使管腔闭塞。还有部分病人是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛也可使冠状动脉完全闭塞。

临床表现

1.先兆表现

约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好为常见。

恶化+新发

疼痛----最突出表现

特点：最先出现，多无诱因，多发生于凌晨，安静时。

(1)程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。

(2)持续时间更长。

(3)休息或硝酸甘油多不能缓解。

剧烈，长，无法缓解

心律失常

是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，如频发室性期前收缩，成对出现或呈短阵室性心动过速，常是出现室颤先兆。室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。

心衰(HF)

原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调。

表现：(1)前壁MI：急性左心衰，肺水肿。(2)右室MI：急性右心衰，伴血压下降。

右冠堵塞---右室心梗----血压低

心源性休克

疼痛时血压下降，收缩压<10.7kPa(80mmHg)，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至1周内发生。

全身症状

一般在发生疼痛24～48小时后，出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。一般发热体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。可有胃肠道症状如恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可有呃逆。

并发症

乳头肌功能不全(引起二尖瓣关闭不全)

心室壁瘤、心脏破裂

心梗后综合症

表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

发热，炎症，白细胞增高。

心电图

AMI的特征性图型---是不是

AMI定位诊断---哪部分

AMI心电图演变---啥时期

AMI的特征性图型

(1)坏死型：异常Q波(病理Q波)q(Q)波宽度>0.04s，q(Q)深度：胸导>1/4R、aVL>1/2R、aVF>2/3R。

(2)损伤区：ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线。

(3)缺血区：T↓或呈冠状T波，倒置T波尖而深，双肢对称。

心梗　ST段弓背向上抬高。

MI定位诊断：

胸前导联--电路连接方式

导联 位置

V1 胸骨右缘4肋间隙

V2 胸骨左缘4肋间隙

V3 V2与V4的中点

V4 左锁骨中线与5肋间隙交点

V5 V4水平与腋前线交点

V6 V4水平与腋中线交点

胸前导联—反映水平面情况

前间壁：V1～3

前壁：V3～5

前侧壁：V5～6

广泛前壁：V1～6

后壁：V7～9

右室：V3R～V6R

心梗心电图演变

T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

血心肌坏死标记物

诊断心肌梗死的敏感指标。

(1)肌红蛋白起病后2小时内升高，24～48小时恢复正常。

(2)肌钙蛋白I或T起病后3～4小时升高，7～10天恢复正常。肌钙蛋白10～14天恢复正常。

(3)血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

治疗原则

再灌注治疗(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行PCI)，以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死。

再灌注治疗

1.一般治疗

(1)休息：急性期卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，第三天可床边活动，第四天起逐步增加活动，一周内可达到每日三次步行100～150米。

(2)监护

(3)吸氧

(4)抗凝抗血小板治疗：低分子肝素抗凝;无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服三日，以后改为75～150mg/d，长期服用。

2.解除疼痛　哌替啶50～100mg肌内注射、吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。也可用硝酸甘油静脉点滴。

3.溶栓疗法

1)适应证：

①两个以上(包括两个)导联ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病<12小时，年龄<75岁。②ST段抬高明显心肌梗死病人，>75岁。③ST段抬高性心肌梗死发病已达12～24小时，但仍有胸痛、广泛ST段抬高者。

时间 心电图!

2)禁忌证：出血风险

①既往病史中有出血性脑卒中。

②年内有过缺血性脑卒中、脑血管病。

③颅内肿瘤。

④近1个月有过内脏出血或已知出血倾向。

⑤正在使用抗凝药。

⑥近1个月有创伤史、>10分钟的心肺复苏;近3周来有外科手术史;近2周内有在不能压迫部位的大血管穿刺术。

⑦未控制高血压>180/110mmHg。

⑧未排除主动脉夹层。

3)常用溶栓药物：

尿激酶(UK)在30分钟内静脉滴注150万～200万U;

链激酶(SK)、重组链激酶(rSK)1小时内静滴150万U;

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)在90分钟内静脉给药100mg。

溶栓疗效判断：

(1)冠造(直接法)

(2)间接法

疗效判断：间接法

c.心肌损伤标志物高峰提前出现(CK-MB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内)

d.出现再灌注心律失常

酶峰值前移

肌酸激酶同工酶CK-MB

再灌注心律失常

经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)

急性心肌梗死在发病12小时内直接行PCI(包括PT-CA、支架置入。

急性心肌梗死的PCI还包括：溶栓失败后行挽救性PCI;溶栓成功后行择期PCI。

4.心律失常处理

室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射;发生室颤时立即实施电复律;对房室传导阻滞等缓慢心律失常，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。

5.控制休克　补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。

6.治疗心力衰竭　主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。

7.二级预防：对于已经患有冠心病、心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。

二级预防措施有：①应用阿司匹林或氯吡格雷等药物，抗血小板集聚。②应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗。③预防心律失常，减轻心脏负荷。④控制血压在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全应控制在130/80mmHg以下。⑤戒烟、控制血脂。⑥控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白应低于7%，体重指数应控制在标准体重之内。⑦对病人及家属要普及冠心病相关知识教育，鼓励病人有计划、适当的运动。

护理问题

1.疼痛　与心肌坏死有关。

2.恐惧　与剧烈疼痛造成的濒死感有关。

3.活动无耐力　与心功能下降有关。

4.有便秘的危险　与长时间卧床和排便习惯改变有关。

5.潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。

护理措施

1.保证身心休息

2.改善活动耐力

3.病情观察 监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学的变化，如异常及时处理。

4.防止便秘护理

5.饮食护理 合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。

6.用药护理　应用抗凝药物如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点出血和大小便的颜色。如出现大出血时需立即停止溶栓，输鱼精蛋白，输血。

7.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理　防止出血与血栓。

8.溶栓治疗护理　溶栓前要建立并保持静脉通道畅通。仔细询问病史，除外溶栓禁忌证病人;溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型并配血备用。溶栓治疗中观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。

9.预防并发症

(1)预防心律失常护理：恶性心律失常要持续心电监护，发现频发室性期前收缩，成对的、多源性的、呈RonT现象的室性期前收缩或发现房室传导阻滞时，应及时通知医生处理。要监测电解质和酸碱平衡状态。

(2)预防休克护理。

(3)预防心力衰竭护理：因此要严密观察病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状，观察肺部有无湿啰音。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。

健康教育

1.调整生活方式：避免饱餐、寒冷刺激。

2.防治危险因素：治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重于正常范围，戒除烟酒等不良嗜好。自觉落实二级预防措施。

3.了解所服药物作用、不良反应，随带药物和保健卡。按时服药、定期复查、终生随诊。

4.坚持合理饮食，食用低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高的饮食，以维持正常体重为度。清淡饮食，少量多餐。避免大量刺激性食品。多食含纤维素和果胶的食物。

重点回顾：

1，冠心病危险因素(内因：年龄性别、家族史;外因：吸烟、三高(高血压、高血糖、高血脂)

2，心绞痛症状：胸痛(部位：胸骨中上段之后;性质：压迫感、闷痛;时间：数分钟，不长也不短;诱因：劳累时，生气时，受冷时，饱餐时;缓解方式：休息或含服硝酸甘油)

3，心电图：ST水平或下斜型压低

4，运动负荷心电图：

ST水平或下斜型压低≥0.1持续时间≥2分钟

5，冠脉造影：最准确。 ≥70%重度狭窄

6，心绞痛发作时：休息+硝酸甘油舌下含服

7，缓解期治疗：阿司匹林(抗血小板);他汀(调脂);

β受体阻滞剂(降低心肌耗氧)

8，心梗：胸痛(长，剧烈，无法缓解)心律失常(最常见：

室早;最危险：室颤)心衰(右室心梗发生右心衰+血压低)

9，心梗并发症：乳头肌功能失调或断裂(二尖瓣关闭不全)

室壁瘤;室间隔穿孔;心脏破裂;心梗后综合征

10，心梗心电图(病理Q波、ST弓背向上抬高;定位)

11，心肌酶(最特异：TnT/ TnI;CKMB)

12.心梗治疗：

溶栓适应征(时间;心电图)

禁忌症(可能出血的风险)

溶栓制剂(链激酶、尿激酶、rtPA)

溶栓成功表现(降+再灌注心律失常+酶峰前移)

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