机械通气技术-2017年临床执业医师考试实践技能操作指导

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　　机械通气技术

　　随着科学技术的发展，人工通气机的种类越来越多，其工作性能也越来越接近人的生理要求，临床效果也越来越佳。人工通气机是ICU、CCU、麻醉科、呼吸科、急诊科等医护人员必须掌握的一门技术，在现代医学中的地位越来越重要。

　　【适应证与禁忌证】

　　1.适应证

　　(1)通气不足：当潮气量下降时，机体可通过增加呼吸频率来代偿，其结果是呼吸肌做功增加而每分钟通气量保持在可接受之低值。若潮气量下降过多，机体虽通过增加呼吸频率亦不能保持每分钟通气量在可接受的低值时，称为通气不足。其最重要的表现为低氧血症及二氧化碳潴留。吸人50%氧而Pa02仍低于50 mmHg或PaCOz高于70 mmHg，为使用机械通气的指征。严重创伤、感染、中毒、溺水等都可使通气不足造成低氧血症。

　　(2)呼吸、心跳骤停及心肺复苏术后。

　　(3)任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、球麻痹等。

　　(4)严重胸廓损伤、大手术后，尤其是开胸手术、体外循环、心脏直视手术后。

　　(5)颅内高压需进行过度通气治疗时。

　　(6)其他：需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态、子痫、破伤风等。

　　2.禁忌证使用机械通气没有绝对的禁忌证，相对禁忌证为：

　　(1)肺大泡及张力性气胸未作闭式引流前。

　　(2)支气管异物取出之前。

　　【通气模式及参数的调节】

　　(一)通气模式

　　1.间歇正压通气呼吸机在吸气相以高于大气压的压力将气体送入患 者肺内，呼气相时停止送气，靠胸廓自身及肺的弹性回缩将气体呼出。此类型通气方式属于“控制”通气(CMV)，为最基本的工作方式。本类型工作方式最好只用于自主呼吸微弱、无自主呼吸或呼吸肌麻痹的患者，如格林一巴利综合征等，否则容易发生人机对抗。

　　2.辅助一控制呼吸(A/c) 本类型工作方式为上述两种工作方式的结合。即当患者有自主呼吸时，机器按照辅助通气方式工作，一旦患者呼吸过 弱或呼吸停止，机器会自动转换为间歇正压通气。它可消除因患者自主呼吸 骤停造成的危险，但不能消除潜在的过度通气的可能性。本工作模式主要用 于呼吸很微弱或近乎停止的患者。

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　　3.间歇指令通气(IMV)及同步间歇指令通气(S1MV) 间歇指令通气也是一种辅助通气。工作时呼吸机按预设频率及潮气量给患者间歇送气。 两次送气之间，管道内有持续气流。因而患者可以以任意频率及潮气量作自主呼吸。这样原来每分钟通气量不足的患者，经间歇的辅助通气便可达到满 意的每分钟通气量。同步间歇指令通气是一种更完善的间歇指令通气。工作时，自主呼吸产生的负压起动机器送气，使指令通气与自主呼吸同步。IMV及SIMV主要用于自主呼吸较好，但每分钟通气量不足的患者。它的另一用途是用于呼吸机撤离。

　　4.持续气道正压(CPAP) CPAP是呼吸机的一种工作模式。呼吸机向气道提供持续气流而无主动送气。患者以自主的频率、潮气量、I：E值行自由呼吸。在整个呼吸周期中，呼气阀保持轻微关闭。气道压按预设值持续高于大气压。其目的在于增加肺泡功能残气量，减少肺内液体渗出，防止肺泡萎缩并使已经萎陷或可能萎陷的肺泡重新扩张，从而减少肺内分流，提高氧合能力，纠正低氧血症。

　　5.辅助呼吸有自主呼吸的患者，其吸气时所产生的气道负压触发机器送气，机器以预设的参数同步地正压送气。本类型工作方式的优点是机器能与患者的呼吸同步。其缺点为当患者自主呼吸过快时可产生过度通气，而且一旦患者自主呼吸减弱或停止时气道负压消失，机器也不再送气，易造成危险。目前已不单独使用此工作方式。

　　6.压力支持通气(PSV) 当患者呼吸微弱、每分钟通气量不足时，可用间歇指令通气来提高每分钟通气量，也可在患者自主呼吸时施以一定的压力，帮助克服气道阻力、胸廓及肺的顺应性，提高每次吸入气量。它由患者自主呼吸触发。呼吸机以预设的压力向患者送气，但呼吸频率和吸气、呼气时间由患者自己调节。PSV要求患者有自主呼吸。它比较接近机体的生理状态，对患者的生理情况干扰较少，适合大手术后、支气管哮喘、呼吸机撤离时使用。

　　(二)参数的调节

　　呼吸机参数预设后应对血氧饱和度作连续监测，然后在一个小时左右作一次血气分析以了解患儿的pH、Pa02、PaC02等参数以确定预设参数是否恰当。呼吸机调整时，必须先充分了解呼吸机的各种参数如潮气量、频率、I：E值、氧浓度、PEEP等对Pa02、PaC02、平均气道压、分钟通气量的影响。然后根据其影响来加以调整，使PaO2、PaCO2达到较理想的水平。当调整呼吸机参数时，每个参数只能作较小幅度的改变，如频率每次调整1～2次/min，

　　潮气量每次调整50～75ml，氧浓度调整5%左右，PEEP不超过l～2 cmH20(表41)。

　　【机械通气的撤离】

　　呼吸机撤离的主要指征是需要呼吸支持的原发病减轻或恢复。具体指征是在减少呼吸支持的前提下Pa02、PaC02仍能维持在满意值。呼吸机的撤离方法与呼吸机的调整方法相似,每次只能调整一两个参数,每个参数每次只能做轻微的改动。在调整参数后如患者一般状况仍旧良好,血Pa02、PaCOz保持在满意值就可继续减低呼吸机的各种参数。如用呼吸机时间较短(一两天之内)，则可于数小时内撤机。如使用呼吸机时间较长(1～2周以上)则撤机可能要1～2日甚至3～4日内才能完成。一般说来，当SIMV模式，频率降至10次，Fi02降至O.3时就可改用CPAP。若在CPAP方式下经一段时间后(短期用呼吸机者数小时，长期用呼吸机者1～2日)Pa02、PaC02仍然满意便可撤机。在撤离呼吸机过程中，如患者出现烦躁不安、自主呼吸频率加快、心动过速，Sa02、PaOz下降，PaC02升高都是不能耐受的表现，应当停止或减慢撤机过程。

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