2010临床执业医师实践技能操作真题四

    距离2011年医师实践技能考试还有20天的时间，网校为帮助考生做好复习，特收集整理了2010临床执业医师实践技能操作真题四，希望对广大考生的实践技能考试有所帮助！ $lesson$

　　121.淋巴结的检查是体格检查和病历书写中很重要的一个内容，具体如下：

　　1.检查顺序

　　全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部(先查上群、后查下群)、胭窝部。环球网校整理

　　如果按方位来说顺序是：顶》内》前》后》外

　　如果按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》外侧淋巴结群

　　122腋窝淋巴结分为5群

　　如果按方位来说顺序是：顶》前》内》后》外

　　如果按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》外侧淋巴结群

　　2.检查方法

　　检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象(包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等)也要注意全身状态。

　　触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动;滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。

　　3.检查内容

　　检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

　　附：一般检查的体检纲要一般检查包括全身状态、皮肤和淋巴结检查。反映这些内容的检查项目多、范围广，在进行全身体格检查过程中都应该注意观察病人的全身状态的有关内容及皮肤、淋巴结状况。

　　全身状态的体检纲要生命征(体温、脉搏、呼吸、血压).发育是否正常，体型是否匀称(正力型、超力型、无力型)

　　营养状况(良好、中等、不良、肥胖、恶液质)

　　意识状态(清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄)，能否与医师合作。

　　精神状态有无异常(情感、认知、行为有无异常)，语言是否流畅，语调有无改变。

　　面容与表情有无异常(急性或慢性病容、特殊面容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静);体位(自主体位、被动体位、强迫体位);姿势有无特殊，步态有无异常。

　　皮肤粘膜检查纲要颜色有无改变(发红、苍白、发紫、黄染、色素沉着、色素脱失);湿度有无异常;弹性是否正常或减低;有无皮疹(斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹)及皮肤脱屑;有无皮下出血、蜘蛛痣、水肿(轻、中、重度)、皮下小结、溃疡与糜烂、瘢痕及毛发分布情况。

　　淋巴结检查纲要检查淋巴结应注意部位、大小与形状，数目与排列、表面特性、质地有无压痛、活动度、界限及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

　　123.高血压分期

　　1979年我国修订的高血压病临床分期标准，按临床表现，将高血压病分成三期。

　　一期　血压达到确诊高血压水平，舒张压大部分时间波动在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)之间，休息后能够恢复正常，临**无心脏、脑、肾并发症表现。

　　二期　血压达到确诊高血压水平，舒张压超过13.3kPa(100mmHg)以上，休息后不能降至正常，并有下列各项中的一项者：①X线、心电图或超声心动图检查，有左心室肥大的征象;②眼底检查，见有颅底动脉普遍或局部变窄;③蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高。

　　三期　血压达到确诊高血压水平，舒张压超过14.7～16.0kPa(110～120mmHg)，并有下列各项中一项者：

　　①脑血管意外或高血压脑病;

　　②左心衰竭;

　　③肾功能衰竭;

　　④眼底出血或渗出，有或无视乳头水肿。

　　急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常持续在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿。

　　从上述分期可见，一期高血压病心脑肾等脏器尚无受到损害;二期高血压病有心脑肾轻度损害或单一靶器官损害的征象，但仍处于器官功能代偿阶段;而三期高血压病心脑肾器官损害严重，且已丧失代偿能

　　124.Killip分级

　　Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。

　　Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。

　　Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。

　　Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。

　　125.高血压病的分级和危险分层

　　类别收缩压舒张压

　　正常血压<120<80

　　正常高值120～13980～89

　　高血压≥140≥90

　　1级高血压140～15990～99

　　2级高血压160～179100～109

　　3级高血压≥180≥110

　　单纯收缩期高血压≥140<90

　　危险因素和病史血压水平

　　1级2级3级

　　Ⅰ.无其他危险因素低危中危高危

　　Ⅱ.1～2个危险因素中危中危极高危

　　Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危

　　Ⅳ.并存临床情况极高危极高危极高危

　　126.①一侧锥体束征阳性考虑什么?二侧锥体束征阳性考虑什么?(1分)

　　②正常人能否出现Babinski征(+)?

　　③当一侧肢体锥体束征(+)时，还需做什么体征检查?

　　4.克匿格(Kernig)征与拉赛格征(又称Lasegue征、直腿高举试验)体检操作时有什么不同?(1分)

　　1.一侧椎体束阳性代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。双侧阳性时，下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。

　　2.1岁半前儿童可出现，余为异常。环 球网校整理

　　3一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等检查，以定性定位评估病变位置。椎体束阳性可见于1岁以内的儿童，其他年龄出现均为异常。

　　4.拉赛格征(lasegue征)就是直腿抬高试验，患者仰卧，双下肢平伸，医生一手握踝部，一手置于大腿伸侧，做双侧直腿抬高动作(正常可达到80-90°)小于70°见于要椎间盘突出征或者是坐骨神经疼。克匿格kernig征患者仰卧，下肢髋，膝关节屈曲90度，再将小腿抬高伸膝，正常可达到135度以上。如膝关节受阻伴随疼与屈肌痉挛则为阳性，见于脑膜刺激征。

　　127.心脏触诊时在心尖搏动区触诊的具体方法?按触诊顺序触诊时其他部位放置的手法如何

　　用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。

　　当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。

　　用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊

　　1.触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤

　　2.触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤

　　3.触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊

　　4.触诊上腹部，注意有无搏动

　　128.提睾反射中枢在腰1.2

　　膝腱反射在腰2，4 环.球网校整理

　　肱二头肌反射的反射中枢在颈髓5―6节。

　　肱三头肌反射的反射中枢在颈髓6―7节。

　　跟腱反射的反射中枢在骶髓1―2节。

　　129.脊柱、四肢检查：

　　1.脊柱弯曲度从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形(前凸、后凸、侧凸)。检查时可用手指沿脊椎棘突，以适当压力(不使病人感到疼痛)，自上向下划过，划压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。

　　正常人脊柱有四个生理性弯曲，即颈椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有较明显前凸，骶椎有较大幅度后凸。

　　2.脊椎压痛与叩击痛：

　　(1)脊椎压痛：用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。脊椎出现压痛提示病变存在。

　　(2)脊椎叩击痛：病人取端坐位，医生左手掌面放在病人头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。正常脊椎无叩击痛，脊椎有病变，在病变部位，可出现叩击痛。

　　3.脊柱活动度：嘱病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。

　　4.四肢检查：注意有无关节畸形或肿胀，肢体瘫痪，肌肉萎缩，手指震颤，杵状指，反甲，水肿等。环球网校整理

　　130.神经反射

　　1.浅反射：

　　(1)角膜反射：用一小棉花絮毛轻触角膜的边缘。被刺激一侧的眼睑立即闭合，称为直接角膜反射，若对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射(反射中枢：桥脑)。

　　(2)腹壁反射：病人仰卧，使腹壁完全松弛，用较尖锐的器具(如竹签)分别在两侧上、中、下腹壁上自外向内轻轻划过。腹壁反射存在时，可看到该处腹壁肌肉收缩(反射中枢：胸髓7~12节)。正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁过于松弛(老人、经产妇)，过于肥胖或腹部膨胀时，可消失。

　　(3)提睾反射：用竹签轻划大腿内侧上方的皮肤，同侧的提睾肌即收缩，使睾丸上提，正常人提睾反射均可引出(反射中枢：腰髓1~2节)。

　　2.深层反射：

　　(1)二头肌反射：使病人的上肢于肘部屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左拇指置于患者的二头肌腱上，用叩诊锤叩打检查者的左拇指，反应为二头肌收缩，表现为前臂呈快速的屈曲运动(反射中枢，颈髓5~6节)。

　　(2)三头肌反射：使患者的上肢于肘部屈曲，医生应托住其前臂及肘关节。用叩诊锤叩打尺骨鹰咀的上方1.5~2cm处(三头肌附着部)，反应为三头肌收缩，表现为前臂的伸展运动(反射中枢：颈髓7~8节)。

　　(3)桡骨膜反射：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，腕关节自然垂下，医生以叩诊锤叩击桡骨茎突上方，出现前臂旋前及肘屈运动(反射中枢：颈髓5~8节)。

　　(4)膝腱反射：病人取坐位，小腿自然下垂或仰卧位，医生用左手在病人奈窝部托起下肢，使髋、膝关节稍屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。反应为四头肌收缩，表现为小腿伸展(反射中枢：腰髓2~4节)。

　　(5)跟腱反射：使病人仰卧位，膝半屈，下肢外展及外旋，医生用手扶病人的脚趾稍向背屈，用叩诊锤叩打跟腱，反应为腓肠肌收缩，表现为足向跖面屈曲(反射中枢：骶髓1~2节)。

　　3.病理反射：环球网校整理

　　(1)巴彬斯基(Babinski)征：用竹签或叩诊锤柄的尖端，由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常时反应为拇趾及其他四趾跖屈，如表现为拇趾背曲，其余四趾呈扇形展开，即为巴氏征阳性，此征见于锥体束疾患，亦可在意识不清或深睡时出现。

　　(2)奥贲汉姆(0ppenheim)征：医生用拇指及食指沿病人胫骨前缘用力由上向下推动，如拇趾背曲、四趾展开者为阳性。

　　(3)戈尔登(Gordon)征：握挤腓肠肌时，有巴彬斯基征反应者为阳性。

　　(4)卡达克(Chaddock)征：用竹签划足背外侧时，有巴彬斯基征反应者为阳性。

　　(5)霍夫曼(Hoffmann)征：医生用左手握住病人前臂近腕关节处，右手食指和中指夹住病人中指，并向前上方提拉，再用拇指的指甲急速弹刮病人中指的指甲，如有拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动作，即为阳性反应。

　　4.脑膜刺激征：

　　(1)颈项强直：屈曲病人颈部时有明显的抵抗感者，称为颈强直。

　　(2)克尼格(Kernig)征：患者仰卧，先将一侧髋关节和膝关节屈曲成直角，然后用手抬高小腿，若在135°以内出现抵抗感，并感疼痛，即为克氏征阳性。

　　(3)布鲁辛斯基(Brudzinski)征：病人仰卧，两下肢自然伸直，医生用手使病人颈部向前屈曲，若膝关节与髋关节有反射性屈曲者即为阳性。

　　131.电除颤

　　以下单位均是J

　　房颤100-200

　　房扑50-100

　　室上性心动过速100-150

　　室性心动过速100-200

　　心室颤动200-360

　　132.消毒范围

　　乳腺癌：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。

　　胃部手术消毒区范围：上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1.3处(相当于会阴部水平线);两侧界为腋前线。环 球网校整理

　　133.下肢骨折如果你是急救医生准备什么要怎么做

　　先是清创，伤后早期(8小时以内)的新鲜开放性骨折伤口，应尽快施行清创术，彻底清除污染创面的失活组织和异物，闭合创口可以防止伤口发生感染。因此，必须努力争取在6～8小时之内施行清创闭合术。缝合时也要注意伤口有否张力，皮肤缺损较小，缝合时无张力可直接缝合。

　　止血：

　　1.加压包扎法为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。

　　2.堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。

　　3.指压止血法用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。

　　一期闭合创口必须在无张力情况下进行，绝对不可勉强直接缝合。否则创口内部张力增大，血液供应受到影响，造成皮肤边缘及深部组织缺血性坏死，使发生感染的危险性增加。

　　对开放性骨折要求尽快妥善有效的骨折固定，尽量减少对组织再损伤，简单的外固定能达到有效治疗目的者采用外固定，内固定由于操作复杂，可能会增加感染的机会，但内固定比较牢固可靠，要根据伤口情况慎重使用。

　　外固定器对开放性骨折的骨折固定具有独特效果，方法简便，固定可靠，便于创面处理，且有利于功能锻炼，对各类开放性骨折均较适合。环.球网校整理

　　抗生素在开放性骨折治疗中是必不可少的，用药必须尽早使用，局部高浓度抗生素对抑制细菌或杀菌仍有一定效果，足量抗生素静脉给药途径最适宜

　　134.第一次放肝硬化大量腹水不能超过多少，为什么要能加腹带

　　一次放腹水不能超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。加腹带是为了防止腹内压短时间内下降。

　　135.为什么先清创再缝合?

　　以免造成感染。

　　136.发现条形物考虑哪些疾病

　　考虑肠结核、肠梗阻的可能性最大。

　　137.除颤后转为细颤该怎么处理?

　　由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5～1mg后重复电击除颤。

　　138.肩胛甲角体位?

　　胛骨摄影体位：被检者面向摄影架，患侧向前斜立，双足分开约30厘米以稳定身体，患肢上臂向前上方抬高，前臂及枕部环抱，使肩胛骨沿胸壁向前移动，肩胛骨外缘贴近片盒，内外缘连线与胶片垂直。中心线：水平方向，经肩胛骨?缘中部射入胶片。环 球网校整理

　　139.膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别：排尿或导尿后复查，如浊音区消失，即为尿潴留所致膀胱肿大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但浊音区的弧形上缘凹向脐部，而胀大的膀胱区其浊音区弧形上缘则凸向脐部。

　　140.病史采集模板

　　关于病史采集问诊请套用以下模板。

　　问诊

　　(一)一般项目

　　(二)主诉主要症状+时间。

　　(三)现病史

　　1.起病情况与患病的时间

　　2.主要症状的特点

　　包括主要症状出现的部位、性质，持续时间，程度，缓解或加剧的因素。

　　3.病因与诱因

　　4.病情的发展与演变

　　5.伴随症状

　　6.诊治经过

　　7.病程中一般情况

　　精神、饮食、睡眠、二便、体重变化。

　　(四)既往史

　　既往病史，外伤、手术史，食物、药物过敏史，预防接种史，(尤其注意与现病史相关的疾病)。

　　(五)系统回顾(临床写大病例涉及到，考试时不涉及)

　　(六)个人史

　　是否有疫区、疫水接触史。是否有烟酒嗜好，如有，吸烟、饮酒量估计。不洁性交史、冶游史

　　(七)月经婚育史

　　初潮年龄末次月经时间(LMP)或绝经年龄

　　是否结婚，结婚年龄(男性患者问此项即可)。

　　妊娠次数、生育次数等。

　　(八)家族史

　　是否有重大遗传性疾病家族史，家族中是否有类似疾病史。

　　141.左半结肠癌消毒(问：如果中间留有空白怎么办)

　　全部再涂一遍。

　　142.胃二次手术消毒范围

　　手术消毒区范围：上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1.3处(相当于会阴部水平线);两侧界为腋前线。

　　143.肺部听诊，膝盖小腿体检

　　肺界叩诊：通常检查锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。叩诊音由清音区移向浊/实音区时为肺下界。环.球网校整理

　　(1)正常肺下界：右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间，体型瘦长者可下移一个肋间，体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上有心脏影响，不检查肺下界。

　　(2)肺下界检查异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。单侧肺下界下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。

　　(3)肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之间的距离即为肺下界移动度。正常为6～8cm。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。

　　膝关节：

　　1.视诊　膝外翻，膝内翻，膝反张，肿胀，肌肉萎缩。

　　2.触诊　压痛，肿块，摩擦感，活动度。其他，常用的检查方法有浮髌试验等。

　　3.动诊　膝关节伸直位为中立位，即0°。膝屈曲120°～l50°;过伸5°～l0°。在完全伸直位，无侧向活动;随着膝屈曲度的增加，可增加侧向括动和旋转活动。膝关节在伸直结束前20°内，有外旋交锁，使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直开始屈曲时，膝出现内旋，使膝解锁。

　　4.量诊　膝关节的周径可在髌骨上极缘、髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。

　　小腿：

　　1.视诊　有无红肿，畸形等。

　　2.触诊　压痛，摩擦感，等。环球网校整理

　　3.动诊　踝关节活动等。

　　4.量诊　双小腿是否等长等。

　　144.阑尾炎换药的时间?感染时第二次换药时间是多少?非感染时第二次换药时间是多少?

　　一般术后三天更换敷料。注意观察伤口有无感染、切口机周围皮肤由于红肿、脓液。感染时隔日换药，非感染三天一换。

　　145.上臂开放性骨折，无进行性出血。三角巾固定。

　　上臂骨折固定：将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定;再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。

　　146.隔离衣的更换时间?同步电复律与非同步电复律有什么区别?

　　隔离衣一天一换，污染或变湿立即更换;

　　147.四肢浅静脉穿刺部位分别是?

　　如遇四肢无法穿刺，还有那些部位可以穿刺?

　　四肢浅静脉穿刺部位并无固定要求。择手足部位的较直、管腔稍粗一些的血管。

　　如四肢无法穿刺，可以选择股静脉，颈静脉等。

　　淋巴瘤切开缝合

　　148.请问胃切除二次手术的消毒范围，胃大切术后形成瘘管的处理 环球网校整理

　　胃大切术后形成瘘管需要二次手术手术消毒区范围：上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1.3处(相当于会阴部水平线);两侧界为腋前线。

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