2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病

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　　第九单元　妊娠病

　　第一节 概述

　　要点(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病)：

　　1.妊娠病的定义

　　妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病。又称“胎前病”。

　　2.妊娠病的范围

　　妊娠恶阻、胎漏、胎动不安、妊高征、异位妊娠等。

　　3.妊娠病的发病机理

　　4.妊娠病的治疗原则

　　(1)胎元正常—治病与安胎并举

　　安胎以补肾健脾，调理气血为主;补肾为固胎之本;健脾为益血之源;理气以通调气机，理血以养血为主或佐以清热。

　　(2)胎元异常——下胎以益母

　　胎元不正;胎堕难留;胎死不下或孕妇有疾不能继续妊娠。

　　5.妊娠期间用药的注意事项

　　(1)凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。

　　(2)禁用影响胎儿正常发育的药物;

　　(3)慎用影响母体妊娠的药物，病情需要时，适量使用。

　　(4)“衰其大半而止”。

　　【A1型题】

　　下列除哪项外，均是妊娠禁药(　)

　　A.峻下剂　　B.破血剂　　C.逐瘀剂　　D.和血剂　　E.有毒剂

　　『正确答案』D

　　第二节 妊娠恶阻

　　要点：

　　1.妊娠恶阻的定义

　　妊期出现严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚至食入即吐者。中医称“妊娠恶阻”。

　　2.病因病机：主要发病机理

　　(1)脾胃虚弱：脾胃素虚，孕后冲脉气盛，冲气循经上逆犯胃。

　　(2)肝胃不和：素体肝郁化热，孕后肝血愈虚，火性炎上，上逆犯胃。

　　病机：胃失和降，冲气上逆

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　辨证：呕吐的程度，呕吐物的性状(色、质、气味)，结合全身证候、舌脉综合分析。

　　治疗：以调气和中、降逆止呕为主。

　　(1)脾胃虚弱证

　　【主证】呕吐清水痰涎;脾胃虚弱症：头晕乏力，神疲嗜睡，脉细滑无力。

　　【治法】健脾和胃，降逆止呕。

　　【方药】香砂六君子汤

　　(2)肝胃不和证

　　【主证】呕吐酸水苦水,甚至咖啡样物，食入即吐。肝郁化火、肝阳上亢症：口苦口干，头胀头晕，胸满胁痛，嗳气叹息，脉弦滑。

　　【治法】清肝和胃，降逆止呕。

　　【方药】苏叶黄连汤酌加半夏、陈皮、竹茹、乌梅。

　　(3)气阴两虚

　　【妇科证候】呕吐剧烈，持续日久，干呕或呕吐苦黄水甚则血水，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力，或发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥。

　　【舌脉】舌质红，苔薄黄而干或光剥，脉细滑数无力。

　　【治法】益气养阴，和胃止呕

　　【方药】生脉散(方见崩漏)合增液汤(《温病条辨》)

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2016中医执业医师中医妇科学考试大纲|2016年中医执业医师考试大纲

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　　【A2型题】

　　患者，女，26岁，已婚。停经2个月，尿妊娠试验阳性。恶心呕吐10天，加重3天，食入即吐，口淡无味，时时呕吐清涎，倦怠嗜卧，舌淡苔白润，脉缓滑无力。其证候是(　)

　　A.脾胃虚弱(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病)

　　B.痰湿中阻

　　C.肝胃不和

　　D.肝脾不和

　　E.气阴两伤

　　『正确答案』A

　　第三节 妊娠腹痛

　　要点：

　　1.妊娠腹痛的定义

　　妇女怀孕后，小腹部疼痛，经常发作，称之。亦称胞阻。

　　要点：妊娠期发生小腹疼痛，无腰酸、阴道出血。

　　2.病因病机：主要发病机理

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)血虚

　　【妇科证候】妊娠期间，腹痛绵绵，按之痛减，面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，肌肤不润。舌淡红，舌苔白，脉细滑弱。

　　治则：养血安胎止痛

　　【方药】当归芍药散

　　(2)气滞

　　【妇科证候】妊娠期间，小腹胸胁胀痛，按之痛减，两胁尤甚，胸闷嗳气，烦躁易怒。

　　【舌脉】舌苔薄腻，脉弦滑

　　【治则】疏肝解郁，养血安胎

　　【方药】逍遥散

　　(3)虚寒

　　【妇科证候】妊娠期后，小腹冷痛，绵绵不休，形寒肢冷，面色白，精神疲倦，纳少便溏。

　　【舌脉】舌淡苔白滑，脉沉细滑。

　　【治则】暖宫止痛，养血安胎。

　　【方药】胶艾汤加巴戟天、杜仲、补骨脂

　　(4)血瘀

　　【妇科证候】妊娠后，小腹隐痛不适，或刺痛不移。

　　【舌脉】舌黯有瘀点，脉弦滑。

　　【治则】养血活血，补肾安胎。

　　【方药】桂枝茯苓丸合寿胎丸。

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　　第四节 异位妊娠

　　要点(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病)：

　　1.异位妊娠的定义

　　受精卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，习惯成“宫外孕”。

　　2.临床表现

　　典型的临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。

　　(1)症状

　　1)停经：输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6～8周，间质部妊娠停经时间较长。当月经延迟几日即出现阴道不规则流血时，常被误认为月经来潮。约有25%无明显停经史。应详细询问病史，若有腹痛与阴道不规则流血的生育期妇女，即使无停经史亦不能完全除外输卵管妊娠。

　　2)阴道流血：常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多，似月经量，约5%患者表现为大量阴道流血。阴道流血表明胚胎受损或已死亡，导致HCG下降，卵巢黄体分泌的激素难以维持蜕膜生长而发生剥离出血，并伴有蜕膜碎片或管型排出。当病变去除后，阴道流血才停止。

　　3)腹痛：95%以上输卵管妊娠患者以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠未破裂时，增大的胚胎膨胀输卵管，导致输卵管痉挛及逆蠕动，患侧下腹出现隐痛或胀痛。输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性;血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠胀感(里急后重);出血多时可流向全腹而引起全腹疼痛，恶心呕吐;血液刺激横膈，出现肩胛部放射痛(称为Danforth征)。腹痛可出现于阴道流血前或后，也可与阴道流血同时发生。

　　4)晕厥和休克：部分患者由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，入院时即处于休克状态，患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱、血压下降。休克程度取决于内出血速度及出血量，而与阴道流血量不成比例。体温一般正常，休克时略低，腹腔内积血被吸收时略高，但一般不超过38℃。间质部妊娠一旦破裂，常因出血量多而发生严重休克。

　　(2)体征

　　1)腹部体征：出血量不多时，患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张;出血较多时可见腹膨隆，全腹压痛及反跳痛，但压痛仍以输卵管妊娠处为甚，移动性浊音阳性。当输卵管妊娠流产或破裂而形成较大血肿，或与子宫、附件、大网膜、肠管等粘连包裹成大包块时，可在下腹部扪及触痛、质实的块物。

　　2)盆腔体征：妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满、触痛;宫颈举痛明显，有血液自宫腔流出;子宫略增大、变软，内出血多时检查子宫有漂浮感;子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚，其大小、质地、形状随病变差异而不同。包块过大时可将子宫推向对侧，如包块形成过久，机化变硬，边界可逐渐清楚。

　　【A2型题】

　　1.患者，女，32岁，已婚。现停经45天，尿妊娠试验阳性。2小时前因与爱人吵架出现左下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀，面色苍白。查体：血压80/50mmHg，左下腹压痛、反跳痛明显，有移动性浊音，阴道有少量出血。应首先考虑的是

　　A.小产　　B.堕胎　　C.胎动不安　　D.异位妊娠　　E.妊娠腹痛

　　『正确答案』D

　　3.诊断

　　主要症状：停经。阴道不规则出血、腹痛等，或有腹部包块、晕厥、休克。

　　主要体征：妇科检查。

　　未破裂或流产——子宫略大较软，可能触及一侧附件增粗，囊性，压痛明显。

　　已破裂或流产——阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛、摇摆痛明显，可能有子宫漂浮感。

　　实验室检查：

　　尿妊娠试验——阳性;B超——可提示包块或后穹窿、腹腔液性暗区。后穹窿穿刺——若破裂或流产，可抽出暗红色不凝固血液。

　　4.急症处理及手术适应证

　　异位妊娠已破损型的休克型属危、急、重症，其典型症状是突发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶心、呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。

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　　(1)临床处理如下：

　　①患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。

　　②急查血常规、血型及交叉配血。

　　③立即给予吸氧、输液。可用50%的葡萄糖20m1加丽参注射液10m1静脉注射，或用5%葡萄糖500m1加丽参注射液20ml静脉滴注。必要时输血。

　　④有条件者可同时服用参附汤回阳救逆，或服生脉散合宫外孕I号方(赤芍、丹参、桃仁)以益气固脱，活血化瘀。

　　若腹腔内出血多者，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

　　输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗。手术治疗止血迅速。

　　(2)手术适应证(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病)

　　①停经时间长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者。②休克严重，内出血量多或持续出血，虽经抢救而不易控制者。③妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效者。④愿意同时施行绝育术者。

　　5.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　证侯分型

　　治法代表方剂

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　　第五节 胎漏、胎动不安

　　要点：

　　1.胎漏、胎动不安的定义

　　妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病)，也称胞漏、漏胎。

　　妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称胎动不安。

　　胎动不安与胎漏有别，胎漏仅见出血，胎动不安则又有腰腹疼痛及阴道出血，故二者以有无腰腹疼痛为鉴别。

　　西医学称之为“先兆流产”

　　2.与异位妊娠的鉴别

　　异位妊娠——阴道出血呈点滴状褐色，少腹隐痛或突发剧痛。妇检宫口闭合，宫颈举摇痛明显，子宫较孕周小。附件可有小包块，触痛明显。B超可区别。

　　先兆流产(胎漏、胎动不安)——阴道少量出血，淡红、暗红或鲜红。妇检宫颈无举摇痛，附件无包块。

　　3.病因病机

　　病因：多虚、瘀、热。病机：冲任损伤，胎元不固

　　4.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　证侯分型

　　治法代表方剂

　　【A2型题】

　　患者，女，34岁，已婚。自然流产3次，现又停经42天，尿妊娠试验阳性。晨起恶心，近2天又有阴道出血，量少、色淡黯，伴头晕耳鸣，双腿酸软，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。治疗应首选(　)

　　A. 胎元饮　　B.泰山磐石散　　C.加味阿胶汤　　D.举元煎　　E.寿胎丸

　　『正确答案』E

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　　5.寿胎丸和胎元饮的药物组成

　　(1)寿胎丸

　　【方歌】寿胎丸中用菟丝，寄生续断阿胶施;

　　妊娠中期小腹痛，固肾安胎此方咨。

　　(2)胎元饮(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病)

　　【方歌】景岳全书胎元饮，八珍去芎与茯苓;

　　加入陈皮杜仲炭，补血益气安胎灵。

　　第六节 堕胎、小产

　　要点：

　　1.堕胎、小产、暗产的定义

　　凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”;妊娠12～28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。怀孕一月不知受孕而殒堕者，称暗产。

　　2.治疗原则 下胎益母

　　第七节 滑胎

　　要点：

　　1.滑胎的定义

　　凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为滑胎，又称数堕胎。

　　2.病因病机

　　主要机理：母体冲任损伤;胎元不健。

　　胞脉者系于肾。冲任二脉皆起于胞中。胎儿居于母体之内，全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之。

　　病因主要有：肾虚、气血虚弱、血瘀。

　　肾虚又分为肾气不足、肾阳亏虚、肾精亏虚。

　　脾肾两虚——冲任失固

　　气血虚弱——冲任失养，不能摄养胎元 → 屡孕屡堕

　　血瘀——损伤冲任，气血失和，胎元失养

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)肾虚

　　1)肾气不足

　　【主证】屡孕屡堕或应期而堕;孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗。舌质淡，苔薄白,脉细滑尺脉沉弱。

　　【治法】补肾健脾，调理冲任。

　　【方药】补肾固冲丸或安奠二仙汤

　　2)肾阳亏虚

　　【主证】屡孕屡堕;腰酸膝软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄;舌淡，苔薄润，脉沉迟或沉弱。

　　【治法】温补肾阳，固冲安胎。

　　【方药】肾气丸去泽泻，加菟丝子，杜仲，白术。

　　3)肾精亏虚

　　【主证】屡孕屡堕;腰酸膝软，或足跟痛，头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结;舌红，少苔，脉细数。

　　【治法】补肾填精，固冲安胎。

　　【方药】育阴汤。

　　(2)气血两虚

　　【主证】屡孕屡堕;头晕目眩，神疲乏力，面色白光白，心悸气短;舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　【治法】益气养血，固冲安胎

　　【方药】泰山磐石散(八珍汤去茯苓加续断、黄芪、黄芩、砂仁、糯米)

　　(3)血瘀

　　【主证】素有癥痼，孕后屡孕屡堕;肌肤无华;舌质紫黯或有瘀斑，脉弦滑或涩。

　　【治法】祛瘀消癥，固冲安胎

　　【方药】桂枝茯苓丸合寿胎丸(方见胎漏、胎动不安)

　　第八节 胎萎不长

　　要点：

　　1.胎萎不长的定义

　　妊娠四五个月后，孕妇腹型与宫体增大明显小于正常妊娠月份，胎儿存活而生长迟缓者，称为“胎萎不长”。

　　2.病因病机：主要发病机理

　　主要机理：气血不足以荣养其胎----胎儿宫内生长迟缓。

　　主要病因：气血虚弱，脾肾阳虚，血寒宫冷。

　　3.诊断

　　(1)病史：可伴有胎漏、胎动不安史，或有妊娠高血压综合征，慢性肾炎、高血压、贫血、营养不良、心脏病、慢性消耗性疾病或有烟酒嗜好、偏食史。

　　(2)临床表现：妊娠四五个月后，腹形与子宫明显小于正常妊娠月份。

　　(3)检查：

　　1)动态测量宫高、体重;

　　2)B超：胎儿存活，双顶径测定，孕36周前每2周增长少于2mm，则为宫内发育迟缓;如增长大于4mm，则可排除宫内发育迟缓。

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　　第九节 子满

　　要点：

　　1.子满的定义

　　妊娠5～6月后出现腹大异常，胸膈满闷，甚则遍身俱肿，喘息不得卧者，称“子满”。又称“胎水肿满”。

　　2.诊断

　　(1)病史：早孕史、病毒感染史、孕妇糖尿病史、或畸胎、双胎史。

　　(2)临床表现：妊娠中后期(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病)，腹大异常，腹部胀满，腹皮绷紧发亮，胸胁满闷，甚至喘息不得平卧，行动艰难，或伴有腹部、下肢、外阴水肿，小便短少，甚至不通。

　　(3)检查：腹部触诊有明显液体震荡感，胎位不清，胎心音遥远或听不清。

　　(4)辅助检查：B超检查可测羊水平段，并可测出双胎或部分畸形。AFP(羊水与母血)测定。

　　3.鲤鱼汤(《千金要方》的药物组成

　　【组成】鲤鱼、白术、白芍、当归、茯苓、生姜、橘红。

　　【功效】健脾渗湿，养血安胎

　　【方歌】《千金要方》鲤鱼汤，归苓术芍橘红姜;

　　脾虚胎水肿满证，利水安胎此方强。

　　【A1型题】

　　《千金要方》鲤鱼汤为胎水肿满之常用方，方中鲤鱼的主要功用是(　)

　　A.行水消肿

　　B.健脾益气，利湿退肿

　　C.温肾利水

　　D.和胃祛湿，行气利水

　　E.养血安胎利水

　　『正确答案』A

　　第十节 子肿

　　要点：

　　1.子肿的定义

　　妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”，又称“妊娠肿胀”。

　　2.子气、皱脚、脆脚的定义

　　①头面遍身浮肿，小水短少者，属水气为病，故名曰子肿;②自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名曰子气;③遍身俱肿，腹胀而喘，在6～7个月时者，名曰子满;④但两脚肿而肤厚者，属湿，名曰皱脚;皮薄者属水，名曰脆脚。

　　3.病因病机

　　(1)脾虚

　　脾气素虚，因孕重虚，或过食生冷，内伤脾阳，或忧思劳倦伤脾，脾虚不能敷布津液反聚为湿，水湿停聚，流于四末，泛于肌肤，遂发水肿。

　　(2)肾虚

　　肾气素虚，孕后精血下聚养胎，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，关门不利，膀胱气化失司，水聚而从其类，泛溢而为水肿。

　　(3)气滞

　　素多忧郁，气机不畅，孕后胎体渐长，有碍气机升降，两因相感，气滞湿停，浊阴下滞，溢于肌肤，遂发子肿。

　　4.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)脾虚

　　【主症】妊娠数月，四肢面目浮肿或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起+脾阳虚证(面色白光白无华，神疲气短懒言，口淡而腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄)+舌淡体胖，边有齿印，苔白润而腻，脉缓滑。

　　【治法】健脾利水。

　　【方药】白术散或健脾利水汤

　　(2)肾虚

　　【主症】妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之如泥 + 肾阳虚证(腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利)+ 舌淡，苔白润，脉沉迟。

　　【治法】补肾温阳，化气行水。

　　【方药】真武汤或肾气丸

　　(3)气滞

　　【主症】妊娠三四月后，肢体肿胀，始于两足，渐延于腿，皮色不变，随按随起+气滞证(胸闷胁胀，头晕胀痛) +苔薄腻，脉弦滑。

　　【治法】理气行滞，除湿消肿

　　【方药】天仙藤散或正气天香散。

　　5.天仙藤散的药物组成

　　【组成】天仙藤、香附、乌药、陈皮、甘草。

　　【方歌】天仙藤内香陈乌，木瓜姜草与紫苏;

　　子肿肝郁气滞证，理气行滞效如桴。

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　　【A2型题】

　　患者，女，27岁，已婚。孕7个月，面目四肢浮肿，皮薄光亮，按之凹陷，气短懒言，纳少便溏，舌质胖嫩，边有齿痕，舌苔白腻，脉缓滑。治疗应首选(　)

　　A.真武汤

　　B.苓桂术甘汤

　　C.白术散

　　D.天仙藤散

　　E.四苓散

　　『正确答案』C

　　第十一节 妊娠小便淋痛

　　要点(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第九单元妊娠病)：

　　1.妊娠小便淋痛的定义

　　妊娠期间出现尿频、尿急，淋漓涩痛等症，称“妊娠小便淋痛”，亦称“妊娠小便难”，俗称“子淋”。

　　2.病因病机

　　(1)病因：总因于热。

　　虚热：阴虚内热：素体阴虚，孕后精血下聚养胎→虚火内生

　　实热：①心火偏亢：素体阳盛，孕后阴血养胎→阴不上乘，心火偏旺;或孕后过食辛辣助火之品→热蕴于内，引动心火。②湿热下注：摄生不慎，用具不洁或胎压膀胱，尿液留滞。

　　(2)基本病机：膀胱郁热，气化失司，水道不利。

　　膀胱郁热，实热者由于心火偏亢→移热小肠，传入膀胱，或湿热下注，蕴结膀胱;虚热者由于阴虚内热，下移膀胱。最终导致灼伤津液，膀胱气化失司，水道不利，发生子淋。

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)阴虚津亏证

　　【主要证候】妊娠期间，小便频数，淋沥涩痛，量少色淡黄+阴虚生热证候。舌红少苔，脉细滑数。

　　【治法】滋阴清热，润燥通淋。

　　【方药】知柏地黄丸。

　　(2)心火偏旺证

　　【主要证候】妊娠期间，小便频数，尿少色黄，艰涩刺痛+心火上炎证候。舌红欠润，少苔或无苔，脉细数。

　　【治法】清心泻火，润燥通淋。

　　【方药】导赤散加玄参、麦冬。

　　(3)湿热下注证

　　【主要证候】妊娠期间，突然尿频尿急尿痛，尿意不尽，欲解不能，小便短赤+湿热下注证。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

　　【治法】清热利湿，润燥通淋。

　　【方药】加味五苓散(加味五苓散：黑栀子 赤茯苓 当归 黄芩 白芍 甘草梢 生地 泽泻 车前子 木通 滑石)。

　　【A2型题】

　　患者，女，30岁，已婚。怀孕3个月，近3天尿频、尿急、尿道灼热刺痛，两颧潮红，五心烦热，舌红苔薄黄，脉细滑数。治疗应首选

　　A.五皮饮　　B.加味五淋散　　C.知柏地黄汤　　D.六味地黄汤　　E.导赤散

　　『正确答案』C

　　第十二节 妊娠小便不通

　　要点：

　　妊娠小便不通的定义

　　妊娠期间，小便不通，甚至小腹胀急疼痛，心烦不得卧，称为“妊娠小便不通”。又称“转胞”或“胞转”。常见于妊娠中晚期。

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