医患双方对医患关系紧张原因的认知异同

　　医患双方对医患关系紧张原因的认知异同：医患关系不是孤立存在的,受制于医疗服务以及一系列内外环境条件变化的影响,医患关系的内涵和构成要素也发生了很大改变。课题组调查显示：社会因素、医方因素和患方因素在不同程度上影响了医患关系的和谐程度。特别是近年来,日趋紧张的医患关系导致医患矛盾逐渐激化,随之产生的医疗纠纷、暴力事件逐渐增加,医患不和谐已成为公民健康权益和社会和谐的一大障碍。那么作为医患关系的双方，医务人员和患者对医患关系是怎么认知的呢?

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　　2014年8月至10月，“构建和谐医患关系的管理实践与政策选择”课题组按照经济发展水平，采取分层整群抽样方法选取黑龙江省哈尔滨市、齐齐哈尔市、牡丹江市、佳木斯市、大庆市及各市所辖的县级公立医院的员工和就诊患者作为调查对象，采取问卷调查的方式开展现场调查。共收回患者问卷343份，其中有效问卷333份，有效率为97.08%;收回公立医院员工问卷1779份，其中有效问卷1683份，有效率为94.60%。课题组通过该调查，深入研究医患双方对医患关系和谐程度的认知。

　　七成多患者认为医患关系和谐

　　调查对象中，113例患者来自于二级医院，220例来自于三级医院，其中女性人数略多于男性;就诊人群以30～45岁为主，各年龄段的分布比较均匀;以住院患者为主;满意度调查显示,72%的患者对就医过程表示满意。

　　调查数据显示,患者对医患关系现状的感知,73%的患者认为医患关系和谐,仅有27%的人认为当今的医患关系不和谐。患者居住地类型不同，所感知的医患关系情况有所不同。居住在农村的居民认为医患关系不和谐的居多，所占比例为33%。而患者就诊医院的级别对患者医患关系感知也有影响。选择在三级医院就诊的患者认为医患关系不和谐的比例要大于在二级医院就诊的患者比例。

　　过半医务人员认为医患关系不和谐

　　目前,医方在越来越多的事件中成为受害者,直接导致其在医疗活动中倾向于多做检查为可能发生的医患冲突预留证据。这种越来越多的保护性医疗行为,无疑会增加患者不必要的医疗负担，甚至对患者的健康产生不利影响。针对日趋严峻的医患关系,为了更加深入地了解医院内部现状,本研究对二级医院和三级医院员工进行调查研究,了解其对医患和谐的认知情况。共有1779人参与调查，有效问卷1683份。其中三级医院1051人(占62.4%),二级医院632人(占37.6%);三级医院与二级医院员工年龄在30～50岁之间的人群比重最大,共有797人(占47.4%)。职称分布方面,三级医院与二级医院的职称水平趋势基本相同,中级及以下职称的居多,共有1345人(占79.9%)。调查结果显示过半的员工认为医患关系不和谐,且三级医院高于二级医院,分别为56.7%和51.9%。而根据文献研究及问卷调查,选择性别、职称、在岗时间、医生是否有收受红包和回扣等因素分析，结果显示,性别、职称、身边同事开回扣药品现象等变量对医院员工医患关系和谐程度的认知有显著影响。同女性相比,男性认为医患关系的不和谐程度更高;高级职称员工与中低级职称员工相比，医患不和谐的认知感更强;在岗工作时间较长(平均每天在岗时间>8小时)的员工医患和谐认知程度偏低;相对于没有产生离开临床一线意愿的员工,有离开一线意愿的员工和谐认知更低;相对于认为身边同事很少有开大处方、开回扣药品现象,认为身边同事经常会出现回扣药品现象的员工医患和谐认知偏低。

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　　医患双方对医患关系紧张原因的认知异同

　　部分调查数据显示出医患在造成医患关系紧张因素方面的认知差异。占41.9%的患者认为患者自付医疗费用过高是导致医患关系紧张的重要原因,但只有28.8%的医院员工认可这一原因,二者认知差距明显。患方认为医生收受红包回扣等医疗腐败现象是造成当今医患关系紧张的重要因素,而这一原因在医方中认同的比例只有16.5%,由此发现二者所持有的意见不同。患者认为看病难、看病贵这一社会问题严重影响医患关系,对此,医方却没有这么强烈的认同,二者比例分别为40.1%和20.2%。

　　另一方面，双方也有一定的共识。医方认为工作量大,工作压力大是主要原因,患者中大部分也认为医生工作量大是主要原因,可见患者对于医生工作量是认同的。而患者对于医疗期望过高也是双方的共识。调查显示,无论是站在医方角度还是患方角度,都认为医患之间缺乏信任是医患关系紧张的最主要原因,在医患双方中所占的比例分别为37.8%和36.5%。39.1%的患者和45.5%的医院员工认为政府投入不足是引起医患关系紧张的一个重要原因;34.3%的患者和33.2%的医院员工认为医疗资源配置不合理是医患关系紧张的又一重要原因。

　　多因素影响医患关系

　　政府及卫生行政部门监管因素

　　政府资源、财政投入不足。调查结果表明医患双方都认为政府对于医疗机构的财政、资源的投入力度是影响医患关系最主要的因素,政府的财政投入不足,所以仅依靠政府的投入很难维持医院的正常运行。因此,医院往往通过增加医疗费用和药品收入这两大收入来维持医院的运营,最直接的后果便是导致患者的医疗费用过高,诱导需求,从而可能导致医患纠纷。

　　医疗保障制度因素

　　从医疗纠纷的案例来看,纠纷的人群以中低层收入的人群为主,这部分人群的医保覆盖高度和深度相对较低,生病时经常不及时就诊和治疗,易成为医疗纠纷发生的潜在人群。我国现行的基本医疗保障制度主要由城镇职工医疗保障制度、城镇居民医疗保障制度和新型农村合作医疗保障制度组成,虽然已经实现了非常高的人群覆盖(覆盖宽度)，但就其覆盖的高度(报销的疾病病种、报销的药品种类和检查项目种类等)以及覆盖的深度(费用报销比例)等方面的制度覆盖还存在很大问题。毫无疑问，与以前没有医保制度覆盖相比，我国目前的基本医疗保障制度对于保障人们的身体健康已经发挥了非常重要的经济保障作用,但随着人们生活需求的不断增长，医疗费用的快速增长,基本医疗保障制度公平性、福利包设计以及灾难性医疗支出的保障能力不足等问题也日益凸显。据本调查结果显示,因医保报销设计不合理而导致医患关系紧张这一因素中,25.9%的患者和30%的医院员工认为现有几类医保制度的补偿制度设计方面存在问题,特别是医保报销设计的不合理,导致很多大病患者的自付医药费用过高,这无疑会使患者心生不满,致使医患关系紧张。

　　医疗是一个充满高风险及存在高度不确定性的活动，国外医疗保险制度发达的国家,都为应对这种高风险设计了多种形式的医疗责任险制度，并要求医院购买相关保险。有的医疗责任保险是由国家直接参与和管理的，有的则由商业保险公司来管理,一旦医疗事故发生,患方的损失根本不需要通过闹医院来获得赔偿，而是由保险公司直接介入事故的调查并给予相应的赔偿。这种处理程序安排直接避免了医患之间的讨价还价，因而可以有效避免医闹以及医院暴力对医院正常医疗活动和秩序的干扰和破坏并在一定程度上防止医患关系进一步恶化。但是我国尚未建立起系统、科学的医疗责任保险制度,医患矛盾缺少有效的缓冲地带和风险消化机制,成为医患关系紧张的一个原因。

　　媒体因素

　　毋庸置疑,媒体对于医患关系能够发挥正面的引导作用,但是一些负面的、追求点击率和引人关注效果的报道也会对加剧医患关系紧张产生推波助澜的作用。在本次调查结果中,医生中33.3%的人认为媒体或舆论的负面报道对于医患关系紧张有影响,患者中也有20.1%的被调查者认为媒体的负面报道影响医患关系,可见被调查者认为媒体对医疗事件客观公正的报道对医患关系有较大影响。虽然本次调查结果显示，新闻媒体并不是影响医患关系紧张的主导因素,但媒体在宣传中为吸引视听的炒作深深伤害到了医方,医方在调查中将其列为影响医患关系的第三位重要原因,如果相关的政府机构或法律制度能引导媒体向着专业、科学、客观、公正、透明、积极的方向推进,惩治一些过度“商业化”的媒体对普通事件进行炒作,并多报道传播医生正面形象、充满正能量的故事，则会在改善医患关系上发挥更积极的作用。

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　　医院因素

　　现今医患关系紧张愈演愈烈,医院为了维护自身利益,常会将责任加到医生身上。医疗职业环境的恶劣使越来越多的医生产生离开临床一线的想法,导致医生为维护自身利益,拒绝探索新的诊疗途径,不愿为患者利益而冒风险。当前普遍采用的医疗费用支付制设计中按项目付费的支付方式与现行绩效管理机制往往将医院、医生的收入与患者医疗费用挂钩,患者出钱越多,医生(医院)收入就越高。在政府投入明显不足、医院面临生存和竞争压力、服务与收入的利益纽带关系未能切断、医生(患者)信息不对称，在缺乏医保有效的监管和支付方式制约的条件下，极易引发医院和医生的“过度检查”,诱导患者住院、小病大医的现象，继而成为医患不信任的又一个重要诱因。由于患者普遍担心“不给医生送红包医生就可能不尽责”这种不正常现象的产生,导致患者送红包现象频繁，这使得患者对医生的信任度降低，并在一定程度上加剧患者对医生的抵触情绪。

　　同时,医患沟通不良是导致医患关系紧张的最主要因素。有研究表明:医患双方的思想交流和情感交流可以大大提高患者就诊的满意度。目前,由于医患双方存在着信息不对称性,使得患者在理解病情方面产生障碍。在面对这些问题时,医生由于工作强度大、工作压力大以及由于超负荷导致的精力体力透支等原因，对患者的疑问往往出现草率回答或者置之不理的现象,从而导致医患沟通不良,进一步加深了医患之间的隔阂。

　　患者因素

　　医学领域充满着很多未知而需要探索的领域,随着慢性退行性疾病的蔓延和一些疑难杂症的出现,加之某些疾病发展过程中的不可逆转性,任何医院和医生都不可能治愈所有疾病,在疾病的治疗过程中始终存在着风险与失败。而患者对医学认知的匮乏,可能对医疗效果期望过高,一旦救治不及时或失败则对医院和医护人员充满了不信任和愤恨,这可能是造成医患关系紧张的重要原因之一。而医生为了避免医疗风险——漏诊或误诊而选择的防御性医疗，则使得患者更加认定医院存在过度医疗行为进而收取高额的医疗费用,尤其是媒体对个别医生不当行为的聚焦,甚至将其放大至整个医疗系统,不但无助于医患关系的改善,反而推动了医患关系的紧张趋势。

　　综合上述分析发现,医患关系紧张,医疗纠纷的频繁发生,其原因众多,既有医院诊疗环境层面的原因,又有制度层面的原因,既有医院员工的原因也有患者的原因,这些因素相互交织,相互作用,形成了当前的医患关系。而身处于医患关系中的医患双方对两者关系的认知，也表明目前医患关系的复杂与改善医患关系将遇到的困难和挑战，医患关系能不能和谐，最终取决于这些因素是否能得到高度的重视并在实践中加以认真的解决。

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