福建省医疗保障管理体制改革情况
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福建省医疗保障管理体制改革情况：福建省贯彻落实全国卫生与健康大会精神，按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署和国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，认真落实国务院领导关于福建、安徽两省先行推广三明医改经验的批示要求，近期启动了医疗保障管理体制改革，这是福建省深化医药卫生体制的具体举措。有关情况如下：
一、基本情况
福建省作为全国首批医改试点省份，省委、省政府高度重视医改工作，2015年初出台《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》(闽委发〔2015〕3号)，明确了福建省医保管理体制三步走的改革思路：即2015年实现第一步和第二步，完成城乡居民基本医保(城镇居民医保和新农合)政策一体化和基金设区市统筹;2016年实现第三步，即实现城镇职工、城镇居民、新农合“三保合一”。至2015年底福建省实现了城镇居民医保和新农合政策一体化。
2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，要求各省在2016年底之前，实现两项医保制度的“六统一”。福建省在此之前已经完成了“五统一”，只有“统一基金管理”任务有待完成。“统一基金管理”涉及到两项医保制度的合并和机构职能整合，是体制机制改革的硬任务。福建省分析了全省医保管理体制现状，认为应尽可能整合分散在各部门涉及医保的所有职能，才能充分发挥医保整体作用。此项改革福建省三明市提供了可借鉴的经验。
三明市2012年启动医改，总体平稳推进，其中很重要经验是改革路径正确，首先选择进行医保改革。三明的医保体制模式，历经4年改革实践证明效果比较好。2016年以来，中央深改领导小组第21次会议、第27次会议和全国卫生与健康大会，都充分肯定了三明的经验，国务院领导要求福建省尽快在全省推广三明经验，福建省医保模式改革，就是贯彻落实中央有关会议精神和中央领导同志的要求。
为此，福建省总结借鉴三明医保改革经验，从整合医保整体职能入手，全面推进医保管理体制改革。
二、改革思路
从福建省医保管理体制的现状看，存在的问题主要有四个方面：一是制度碎片化和管理分散化。医保政出多门、职能分散、“九龙治水”的状况影响了医保整体职能的发挥。如，省人社厅管理城镇职工和城镇居民医保;省卫计委管理新农合、疾病应急救助，负责管理省直厅级以上干部的省保健办;省财政厅设“两费中心”(省离休干部离休费和医药费管理中心)，负责管理福建省离休干部、革命伤残军人等的医疗保障;省民政厅管理医疗救助。部门的多头管理导致了医保管理制度难以有效衔接，人员重复缴费，政府重复补助，患者重复报销，多头拖欠医疗机构费用，医疗机构疲于应对。各个涉医职能部门监管医疗机构力量分散，形不成合力。二是医保支付方式落后。目前医保管理的定位主要还是基金运营的安全，医保大部分的作用还停留在为参保人员提供医药费用报销上，对医疗行为的激励约束机制尚未形成，合理配置医疗资源、监管医疗行为、引导患者就医的杠杆作用未得到充分发挥。三是医保与药品采购分离。目前，药采职能大部分在卫计部门。但卫计部门只“点菜”而不“买单”，医保部门负责“买单”而又无法“点菜”，造成药品招标单位、医保部门在药采方面的职能不清，责任不明。此外，医院、药品供应商、医保部门之间“三角债”问题长期得不到解决，医疗机构与药品经销商直接购销往来，利益链条难以切断。四是医保与医疗价格不能有效衔接。医保、医疗服务、医疗价格隶属于不同部门管理，关联不够密切，各自为政，致使医疗服务价格长期难以理顺。此外，医疗项目调价之后，医保政策不能及时跟进报销，增加了群众负担。
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福建省医疗保障管理体制改革情况：福建省贯彻落实全国卫生与健康大会精神，按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署和国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，认真落实国务院领导关于福建、安徽两省先行推广三明医改经验的批示要求，近期启动了医疗保障管理体制改革，这是福建省深化医药卫生体制的具体举措。有关情况如下：
为了解决福建省医保管理体制的弊端，省医保整合模式是成立省医疗保障管理委员会，办公室设在财政部门，实行相对独立运作，并将相关制度和机构职能进行整合。这主要基于三方面考虑，一是最大限度优化组合。在实现“三保合一”的基础上，把卫计部门的药品招标、物价部门的医疗服务价格、民政部门的医疗救助、人社部门的生育保险、商务部门的药品配送等涉及医保的职能进行归拢，解决医保制度碎片化的问题，提高运行效率。二是突出医保特殊职能。医保不仅是对群众提供医药费用报销，更重要的是对医院医疗行为进行监管和引导群众合理就医。福建省医保管理目标定位为“两专一精”，即相对独立的专门机构和专业化的队伍，精细化管理医保，才能充分发挥医保的特殊性和整体作用，这也是借鉴先进国家和地区管理医保的经验做法。三是增强医保基金抵御风险能力。把分散在人社、卫计、民政、财政等部门的医保资金逐步整合，做大资金拼盘，提高筹资水平，增强抵御风险能力。
三、主要做法
2016年7月，省委医改专题会议作出了改革省级医保管理体制的决策，主要采取三方面措施：
(一)整合机构。由省政府办公厅发文成立省医疗保障管理委员会及其组成人员，明确了省医保委由省政府办公厅、省财政厅等13家单位组成，主任由省政府分管副省长担任。9月28日，省医保办组建工作会议召开，标志省医保办正式成立。省医保办设有“三处三中心”，即医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处等3个内设行政机构;下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心等3个事业单位。
(二)优化职能。将省人社厅、卫计委、民政厅、物价局、商务厅等涉及医保的职能全面归拢。新组建的省医保办承担医疗保障相关政策制定、医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、定点医药机构管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。
(三)理顺体系。要求各设区市参照省级医保机构整合模式，成立市医疗保障管理局，挂靠在市财政局，形成全省统一的医保管理体系。一是统一医保经办管理。各设区市成立市医疗保障基金管理中心，并在各县(市)设立由该中心垂直管理的医疗保障基金管理机构。市辖区的医保经办机构同步整合。二是推进城乡居民医保基金和城镇职工医保基金市级统筹。在市级医保机构整合过程中，要求原为县级统筹的新农合基金，提升为市级统筹，实现“三保”的基金在同一个统筹层面上，充分发挥基金大数效应，实现 “六统一”。
四、工作打算
下一步，福建省将抓好以下四个方面工作：
(一)推进医保支付方式改革。福建省整合后的医保增加了药品采购和医疗价格调整的功能，为下一步大力推进以按病种付费为主的付费方式改革创造了基础条件。要通过支付方式改革，激发医院堵住浪费、节约成本的内生动力，推动医院精细化管理。
(二)发挥医保在药采中的主导作用。将药品耗材的采购、配送和结算职能并入医保，实施“招采合一”，大力挤压药价虚高，加大药品生产流通企业和医疗行为监管的力度，调控医药价格，推动药品流通领域改革。
(三)理顺医疗服务价格。在合理控制医院总收入增长幅度的情况下，将降低药品耗材费用腾出的空间，“腾笼换鸟”动态地调整医疗服务价格。优化医院收入结构，提高医药总收入的含金量，建立医务人员合理的薪酬增长机制。改革调价方式，由政府定价逐步向医保机构与医疗机构谈判的定价方式转变。
(四)整合医疗保障信息系统。将分散在卫计、人社、民政等部门的信息系统进行整合，建立全省统一的医疗保障信息服务平台、医疗服务智能监管平台、药械阳光采购和结算平台、健全医保信息公开制度，推动医保省内外异地结算。
目前，医保机构的整合仅是医保制度改革进程中迈出的第一步，福建省还将面临十分繁重而艰巨的改革任务。福建省将认真贯彻党中央、国务院的决策部署，勇于实践、开拓创新，为建设“机制活、产业优、百姓富、生态美”的新福建提供健康保障。
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