2019年临床执业医师实践技能考试病例分析精选试题解析（2）
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病历摘要
女性，20岁。水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。
患者5天前无明确诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉水样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊，自觉尿量较前减少，约500ml/d。发病以来无发热、皮疹及关节疼痛，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周曾因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结核病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。
查体：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓苔，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规;Hb 112g/L，RBC 3.51×1012/L，WBC 6.9×109/L，N 0.75，Plt 285×109/L。尿常规：Pro(++)，RBC满视野/HP，WBC 5～8/HP，颗粒管型4～6个/ HP，尿蛋白定量1.8g/d，血Cr 8.8μmol/L，BUN 9.8mmol/L，Alb34g/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
病历摘要
女性，20岁。水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。
患者5天前无明确诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉水样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊，自觉尿量较前减少，约500ml/d。发病以来无发热、皮疹及关节疼痛，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周曾因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结核病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。
查体：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓苔，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规;Hb 112g/L，RBC 3.51×1012/L，WBC 6.9×109/L，N 0.75，Plt 285×109/L。尿常规：Pro(++)，RBC满视野/HP，WBC 5～8/HP，颗粒管型4～6个/ HP，尿蛋白定量1.8g/d，血Cr 8.8μmol/L，BUN 9.8mmol/L，Alb34g/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断及诊断依据9分
(一)初步诊断
急性肾小球肾炎 2.5分
肾性高血压 0.5分
(二)主要诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1分)
1.急性肾小球肾炎：
(1)青年女性，急性起病。 1分
(2)发病2周前有上呼吸道感染史。 1分
(3)肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。 1.5分
(4)尿检异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、氮质血症。 1.5分
2.肾性高血压：青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。 1分
二、鉴别诊断4分
1.急进性肾小球肾炎 2分
2.系膜增生性肾小球肾炎 0.5分
3.膜增生性肾小球肾炎 0.5分
4.全身性疾病肾脏损害(如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等) 1分
三、进一步检查5分
1.监测肾功能。 1分
2.尿相差显微镜。 0.5分
3.抗链“O”、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱，抗GBM抗体。 2分
4.双肾B超。 1分
5.必要时行肾穿刺活检。 0.5分
四、治疗原则4分
1.卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。 1分
2.感染灶的治疗。 0.5分
3.对症治疗：利尿、降压。 2分
4.必要时透析治疗。 0.5分
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