01医师实践技能考试(临床类)病例分析题四

编号：031

　　病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。

　　无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

　　实验室检查：WBC5.0′109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8mmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3mmol/L（正常值<6.00）

　　B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　梗阻性黄疸：胆总管结石 4分

　　（二）诊断依据

　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 1分

　　3.有胆囊结石病史 1分

　　4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分

　　5.B超示胆总管可疑扩 0.5分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分

　　2.影像学检查：CT、钡餐 1分

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查总胆管切开探查，引流 2分

　　2.或EPT手术 1分

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

　　编号：032

　　病例摘要：女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

　　实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233mmol/L，BDIL141.2mmol/L.

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 环球医卫网校整理

　　梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 2分

　　胆道结石待除外 2分

　　（二）诊断依据

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅 1分

　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性 1分

　　3.B超示肝内胆管扩张 1分

　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分

　　2.胆道炎症或结石 2分

　　3.肝胰肿瘤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.影像学检查：CT或MRI 2分

　　2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术探查切除肿瘤或引流 2分

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流 1分

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

　　编号：033

　　病例摘要：男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80mmol/L，Dbil68mmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

　　查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈

　　软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

　　辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，

　　中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述。
 
　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 4分

　　（二）诊断依据

　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2分

　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高 1分

　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分

　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 2分

　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 2分

　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 2分

　　3.PTC（经皮经肝胆道造影） 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术减黄 2分

　　2.手术切除肿瘤 1分

　　编号：034

　　病例摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。

　　既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30mmol/L，DBIL10mmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断

　　肝癌（原发性，肝细胞性） 4分（二）诊断依据

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分

　　2.乙型肝炎病史 1分 环球医卫网校整理

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 1分

　　4.B超所见 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.转移性肝癌 3分

　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查 1分

　　2.CT 2分

　　3.必要时行肝穿刺活检 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术 2分

　　2.介入治疗 1分

3.肝移植 1分

　　编号：035

　　病例摘要：男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。

　　近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.胃癌 4分

　　（二）诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛 1分

　　3.上消化道造影所见 1分

　　4.便潜血2次（+） 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃溃疡 2分

　　2.胃炎　2分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查，加活体组织病理 2分

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 1分

　　3.胸片 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查，胃癌根治术 2分

　　2.辅助化疗 1分

　　编号：036

　　病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月，3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，

　　肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

　　辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　结肠癌 4分

　　（二）诊断依据

　　1.排便习惯改变，便次增加 1分

　　2.暗红色血便，便潜血（+） 1分

　　3.右下腹肿块 1分

　　4.伴消瘦、乏力 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.炎症性肠病 2分

　　2.回盲部结核 2分

　　3.阿米巴痢疾 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.钡剂灌肠造影 2分

　　2.结肠镜检 1分

　　3.腹部B超 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病理证实后行根治性手术 2分

　　2.辅助化疗 1分

编号：037
 
　　病例摘要：男性，66岁，上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余

　　近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊，服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。

　　既往有乙型肝炎史，经治而愈。

　　查体：T37.4℃，BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及2×2cm肿大淋巴结。上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy征（-），腹水征可疑，ALP143u/L，AST145m/L，TBIL288mmol/L，DBIL190mmol/L，A/G1.8，Hb88　g/L，WBC12×109/L，HbSAg（+）。B超：肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉处有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内未见肿瘤。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（1）诊断

　　1.梗阻性黄疸 2分

　　2.胆道肿瘤（肝门胆管癌） 2分

　　（2）诊断依据

　　1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色 2分

　　2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大 1分

　　3.B超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁增厚及可疑占位病变 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肝胆管结石 2分

　　2.肝癌、或肝门部转移癌 2分

　　3.胰头癌或壶腹周围癌 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃十二指肠镜及造影（ERCP），观察十二指肠乳头及胆总管下段情况 2分

　　2.PTC（经皮经肝胆道造影） 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.PTCD（经皮经肝胆道引流），外引流 1分

　　2.开腹探查（切除或不切除）胆肠吻合，内引流 2分

　　备注：PTC示肝内胆管明显扩张，于肝门部左右肝管汇合部受阻，中断

　　编号：038

　　病例摘要：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L，WBC29.7×109/L，PLT246×109/L.

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断

　　1.胆总管结石 2分

　　2.并发：化脓性胆管炎 1分

　　梗阻性黄疸 1分

　　（二）诊断依据

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2分

　　2.DBIL（直胆）及WBC升高 1分

　　3.有胆囊结石二次手术史 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分

　　2.胆道下端肿瘤 2分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.B超、CT 2分

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染措施 1分

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2分

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

　　编号：039

　　病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院

　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

　　既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

　　查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

　　辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2分

　　2.十二指肠溃疡病史 2分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分

　　2.急性胰腺炎 1分

　　3.急性胃肠炎 1分

　　4.急性阑尾炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.立位腹部平片 2分

　　2.B超检查 1分

　　3.重复血尿淀粉酶测定 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 1分

　　2.开腹手术：穿孔修补术 2分

　　编号：040

　　病例摘要：男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） 4分

　　（二）诊断依据 环球医卫网校整理

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1分

　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 1分

　　3.有腹部手术史 1分

　　4.腹透有多个液平面 1分

　　二、鉴别诊断（5分）1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2分

　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等 1分

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.尿常规及沉渣镜检 2分

　　2.B超 1分

　　3.血酸碱度及电解质 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压，抗生素 1分

　　2.输液，纠正脱水及酸中毒 1分

　　3.手术治疗 1分