01年医师实践技能（临床类）病例分析(一)

编号：001

　　病例摘要：患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp

　　120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

　　化验：Hb60g/L,RBC3.0′1012/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC

　　30%，WBC6.5′109/L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt

　　260′109/L，网织红细胞1.5%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50mg/dl。

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：

　　1.缺铁性贫血月经过多所致 3分

　　2.月经过多原因待查 2分

　　（2）诊断依据：

　　1.月经过多 1分

　　2.化验：小细胞低色素性贫血 1分

　　3.血清铁低 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.慢性病贫血 2分

　　2.海洋性贫血 1.5分

　　3.铁幼粒细胞贫血 1.5分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查+铁染色 1.5分

　　2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分

　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.去除病因：治疗妇科病 1.5分

　　2.补充铁剂 1.5分

　　编号：002

　　病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、

　　食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp

　　120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

　　化验：血Hb126g/L，WBC5.2′109/L，N65%，L30%，M5%，plt

　　200′109/L，网织红细胞1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（1）诊断

　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

　　（2）诊断依据

　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分

　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分

　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分

　　2.溶血性黄疸 1.5分

　　3.肝外阻塞性黄疸 1.5分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能（包括血胆红素） 2分

　　2.肝炎病毒学指标 1分

　　3.腹部B超 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分

　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1分

　　3.护肝药物 0.5分

　　4.中医药 0.5分

　　编号：003

　　病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

　　检体：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp

　　120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

　　化验：血Hb129g/L，WBC11.4′109/L，N78%，L22%，plt210′109/L,

　　大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规（-）

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（1）诊断

　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 4分

　　（2）诊断依据

　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 1分

　　2.口服庆大霉素好转 1分

　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 1分

　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.阿米巴痢疾 2分

　　2.溃疡性结肠炎 1.5分

　　3.直肠结肠癌 1.5分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.大便致病菌培养+药敏试验 2分

　　2.肛门指诊 1分

　　3.纤维肠镜检查 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2分

　　2.对症治疗 1分

　　编号：004

　　病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

　　患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

　　查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp

　　120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺叩清，无?音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

　　化验：血Hb124g/L，WBC14.4′109/L，N84%，L16%，plt

　　210′109/L，尿常规（-），大便常规（-）时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大 4分

　　（二）诊断依据

　　1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人） 1分

　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 2分

　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分

　　2.结核性脑膜炎 2分

　　3.病毒性脑膜炎 1分

　　三、进一步检查（ 4分）

　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片） 1分

　　2.血培养或皮肤瘀点涂片 1分

　　3.胸片除外肺炎和结核 1分

　　四、治疗原则（ 3分）

　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌

　　药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分

　　2.对症治疗：（1）甘露醇降颅压（2）物理降温或用退热药 1分

　　编号：005

　　病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿?音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb110g/L，WBC4.5′109/L，N53%，L47%，plt210′109/L，ESR

　　35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 3分

　　2.糖尿病2型 1分

　　（二）诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月

　　来加重伴咯血，血沉快 2分

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.支气管扩张 2分

　　2.肺脓肿 2分

　　3.肺癌 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.X线胸片 1分

　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 2分

　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分

　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分

　　编号：006

　　病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

　　查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp

　　120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（1）诊断

　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4分

　　（二）诊断依据

　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快 2分

　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 2分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肿瘤性胸腔积液 2分

　　2.心力衰竭致胸腔积液 1分

　　3.低蛋白血症致胸腔积液 1分

　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胸片 1分

　　2.胸部B超胸水定位 1分

　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 1分

　　4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分

　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：抗结核药 2分

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分

　　编号：007

　　病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性?音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：Hb130g/L,WBC11.7′109/L,

　　分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210′109/L，尿常规（-），便常规（-）

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分

　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性?音 2分

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分

　　2.急性肺脓肿 1分

　　3.肺癌 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.X线胸片 2分

　　2.痰培养+药敏试验 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：抗生素 2分

　　2.对症治疗 1分

　　编号：008

　　病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断冠心病

　　急性前壁心肌梗死 2分

　　室性期前收缩 1分心界不大 0.5分心功能Ⅰ级 0.5分

　　（二）诊断依据

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 1分

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.夹层动脉瘤 2分

　　2.心绞痛 2分

　　3.急性心包炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分

　　2.化验心肌酶谱 1分

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分

　　4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5分

　　4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分

　　编号：009

　　病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　化验：Hb134g/L，WBC9.6′109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt

　　250′109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大

　　心律齐急性左心衰竭 2分

　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 1分

　　3.糖尿病2型 1分

　　（二）诊断依据

　　1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿?音 2分

　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等

　　冠心病危险因素 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.心绞痛 2分

　　2.高血压心脏病 2分

　　3.夹层动脉瘤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、心肌酶谱 2分

　　2.床旁胸片、超声心动图 1分

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5分

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 1分

　　3.溶栓和抗凝治疗 0.5分

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分

　　5.高血压暂不处理，注意观察 0.5分

　　编号：010

　　病例摘要：男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史

　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能Ⅰ级 2分

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组） 2分

　　（二）诊断依据

　　1.冠心病

　　典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性心肌梗死 2分

　　2.反流性食管炎 1分

　　3.心肌炎、心包炎 1分

　　4.夹层动脉瘤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分

　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.休息，心电监护 1分

　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 1分