01年医师实践技能（临床类）病例分析（五）

　  编号：041

　　病例摘要：男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211m/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L，DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张

　　，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 环球网校搜集整理

　　1.急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎 3分

　　2.胆囊炎、胆石症 1分

　　（二）诊断依据 环球网校整理

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分

　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分

　　3.WBC升高，血钙下降 1分

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化道穿孔 2分

　　2.急性胆囊炎 2分

　　3.急性肠梗阻 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血尿淀粉酶 2分

　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分

　　3.腹部CT 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压 1分

　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1分

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240m，血淀粉酶2347m/L，尿淀粉酶960m/L

　　编号：042 环球网校搜集整理

　　病例摘要：女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　甲状腺功能亢进症（原发性） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.有怕热多汗，性情急躁 1分

　　2.食欲增加，体重下降 1分

　　3.甲状腺肿大，突眼 1分

　　4.脉率加快，脉压增大 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯性甲状腺肿 2分

　　2.神经官能症 2分

　　3.结核，恶性肿瘤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.颈部B超，同位素扫描 2分

　　2.T3、T4、TSH测定 1分

　　3.131碘摄取率 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.内科药物治疗 2分

　　2.必要时行甲状腺次全切除术 1分

　　编号：043

　　病例摘要：男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。

　　下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃，P110次/分，Bp　90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

　　化验：Hb82g/L，WBC90×109/L.

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.脾破裂，腹腔内出血 3分

　　2.肋骨骨折 1分

　　（二）诊断依据

　　1.左季肋部外伤史 1分

　　2.胸片证实肋骨骨折 1分

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 1分

　　4.腹腔内出血之体征 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2分

　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 2分

　　3.血胸 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超：肝脾及血肿块 1分

　　2.腹部平片：有无膈下游离气体 1分

　　3.胸片：肋骨，胸腔积液 1分

　　4.腹腔穿刺 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 1分

　　2.开腹探查：脾切除 1分

　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 1分

　　编号：044

　　病例摘要：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。

　　既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

　　查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。

　　化验：Hb92g/L，WBC12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　闭合性腹部损伤：肝破裂 4分

　　（二）诊断依据

　　1.右上腹暴力撞击史 1分

　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分

　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分

　　4.血红蛋白偏低 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分

　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 2分

　　3.肋骨骨折 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.B超探测肝膈面及小肠间隙 1分

　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分

　　3.胸片 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.注意病情发展，必要时输血 1分

　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分

　　备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

　　编号：045

　　病例摘要：女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊

　　查体：T37.6℃，P82次/分，BP120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，

　　脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。

　　化验：Hb120g/L，WBC11×109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.腹中部直接受力外伤史 1分

　　2.腹痛，腹胀逐渐加重 1分

　　3.有腹膜刺激体征 1分

　　4.穿刺液不除外肠液 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他空腔脏器破裂 2分

　　2.单纯腹壁损伤 2分

　　3.肝损伤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.重复腹腔穿刺 2分

　　2.腹腔灌洗检查 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查 2分

　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 1分

　　编号：046

　　病例摘要：男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。

　　平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。环球网校整理

　　查体：T37.3℃，P100次/分，BP96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。

　　右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

　　化验：①WBC10.2×109/L，HGB98g/L，尿常规：RBC满视野，WBC0-2个/高倍。

　　②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。

　　③胸片正常

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.肾外伤（右肾） 3分

　　2.轻度脑震荡 1分

　　（二）诊断依据

　　1.右腰部外伤史 1分

　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 1分

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 1分

　　4.受伤后神志一度不清 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 3分

　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 2分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2分

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等）。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 1分

　　2.抗休克、抗感染及对症处理 1分

　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 1分

　　编号：047

　　病例摘要：女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2001年3月12日入院 环球网校搜集整理

　　患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.

　　查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

　　辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　急性阑尾炎 3分

　　（化脓性） 1分

　　（二）诊断依据

　　1.转移性右下腹痛 1.5分

　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 1.5分

　　3.发热，白细胞增高 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎、菌痢 2分

　　2.尿路结石感染 2分

　　3.急性盆腔炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.复查大便常规，血常规 2分

　　2.B超：回盲区，阑尾形态 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗 1分

　　2.开腹探查、阑尾切除术 2分

　　编号：048

　　病例摘要：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

　　　70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 环球网校搜集

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.上消化道出血： 2分

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 1分

　　3.肝硬化门脉高压、腹水 1分

　　（二）诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2分

　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 1分

　　3.腹部移动性浊音（+） 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃十二指肠溃疡 2分

　　2.胃癌 1分

　　3.肝癌 1分

　　4.胆道出血 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2分

　　2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影 1分

　　3.内镜检查 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食、输血、输液 1分

　　2.三腔二囊管压迫 1分

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1分

　　4.贲门周围血管离断术 1分

　　编号：049

　　病例摘要：男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。

　　平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。

　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。

　　直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。

　　B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 4分

　　（二）诊断依据 环球网校搜集整理

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 1分

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效 1分

　　3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 1分

　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 0.5分

　　5.B超、IVP提示左肾结核 0.5分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.非特异性膀胱炎 2分

　　2.泌尿系肿瘤 2分

　　3.泌尿系外伤 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天 4分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 1分

　　2.术后继续联合用药抗结核治疗， 1分

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 1分

　　编号：050

　　病例摘要：男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月，3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。

　　近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 环球网校搜集整理

　　尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　1、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.右输尿管结石（尿酸结石） 2分

　　2.右肾积水，肾功能轻度受损 2分

　　（二）诊断依据

　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史 1分

　　2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 1分

　　3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 1分

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 1分

　　二、鉴别诊断（5分）
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　　1.输尿管肿瘤 2分

　　2.阑尾炎 2分

　　3.尿路感染 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.CT检查 2分

　　2.输尿管镜检查 2分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石 2分

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施 1分

　　编号：051

　　病例摘要：女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃，P102次/分，BP

　　80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娩（±），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L.

　　B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.异位妊娠破裂出血 3分

　　2.急性失血性休克 1分

　　（二）诊断依据

　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 1分

　　2.有停经史和阴道不规则出血史 1分

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 1分

　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2分

　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 2分

　　3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.后穹窿穿刺 2分

　　2.尿、粪常规 1分

　　3.必要时内镜超声协助 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.输液，必要时输血，抗休克 1分

　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2分

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查

　　腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

　　编号：052

　　病例摘要：男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.心包堵塞（血心包） 2分

　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型） 2分

　　（二）诊断依据

　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快） 4分

二、鉴别诊断（5分）

　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKGST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变 1分

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 1分

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 1分

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 1分

　　2.超声心动图 1分

　　3.胸大片正侧位CT 2分

　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步） 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 1分

　　2.心包穿刺，心包引流 1分

　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者） 0.5分

　　4.抗生素防治感染 0.5分

　　编号：053

　　病例摘要：男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.张力性气胸　　2分

　　2.休克　1分

　　3.多根肋骨骨折 1分

　　（二）诊断依据

　　1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2分

　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 1分

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 1分

　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 1分

　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）　 1分

　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.立即胸穿，闭式引流 2分

　　2.胸片正侧位 1分

　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 1分

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1分

　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 1分

　　编号：054

　　病例摘要：女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　右肱骨髁上骨折（伸直型） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.好发年龄（10岁以下） 1分

　　2.典型受伤机制 1分

　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 1分

　　4.肘后三角关系正常 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　肘关节后脱位 4分

　　三、进一步检查（4分）

　　右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 4分

　　四、治疗原则（3分）

　　手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 3分

　　编号：055

　　病例摘要：男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.右髋关节后脱位 4分

　　（二）诊断依据

　　1.典型的受伤机制 1分

　　2.大粗隆上移 1分

　　3.典型的右下肢畸形表现 1分

　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 5分

　　（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

　　三、进一步检查（4分）

　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 4分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2分

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 1分

　　编号：056

病例摘要：男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

　　体检：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。

　　头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。

　　体检：T38℃，BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左Babinski‘sSign阳性。

　　时间：准备 5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断环球网校搜集

　　1.右额颞急性硬膜外血肿 4分

　　（二）诊断依据

　　1.有明确的外伤史 1分

　　2.有典型的中间清醒期 1分

　　3.头部受力点处有线形骨折 1分

　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿 5分

　　同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

　　三、进一步检查（4分）

　　1.头颅CT平扫 4分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.急诊行开颅血肿清除术 2分