临床执业医师历年高频试题解析(4)

　　临床执业医师历年高频试题解析(4)

　　题目16：格林-巴利综合征患者病后五天出现严重面神经麻痹、舌咽困难，严重呼吸麻痹、构音含糊。首先的治疗是

　　选项A：肾上腺糖皮质激素

　　选项B：鼻饲流质

　　选项C：大量维生素B1

　　选项D：抗生素治疗

　　选项E：气管切开并用呼吸机

　　答案：E

　　考查目的：周围神经病

　　解析：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的治疗原则及呼吸肌麻痹的处理

　　1、治疗原则主要包括对症、支持疗法和针对病因治疗两方面。急性期是否应用激素治疗尚有争议。近年来血浆交换疗法、大剂量免疫球蛋白静滴治疗均已应用于临床。

　　2、呼吸肌麻痹的处理本病的主要危险是呼吸肌麻痹，需经常保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，使呼吸道分泌物及时排出。要密切观察呼吸困难的程度、肺活量和血气分析的改变，若发现有缺氧症状，肺活量降低至20~25ml/kg体重以下，血氧饱和度降低，动脉氧分压低于9.3kPa(90mmHg)，则及早使用呼吸器。通常先用气管内插管，如一天以上无好转，则行气管切开，外接呼吸器。使用呼吸器期间需加强护理，根据病人的临床表现结合血气分析资料，适当地调节呼吸的通气量及压力。呼吸麻痹的抢救是本病降低死亡率的关键。

　　题目17：下列哪一个选项是阻塞性肺气肿气肿型的特点

　　选项A：多发生于青年人

　　选项B：有紫绀

　　选项C：咳嗽较轻

　　选项D：痰量大、粘液脓性

　　选项E：桶状胸不明显

　　答案：C

　　考查目的：阻塞性肺气肿的特点

　　解析：阻塞性肺气肿时，在原中咳嗽，咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。最初仅在活动时有气促，随着病情加重静息时也感气急，严重时出现发绀，头痛、哮睡、神志不清呼吸衰竭症状。

　　题目18：诊断慢支的标准是

　　选项A：有咳嗽、咳痰症状，每年发病持续三个月

　　选项B：有咳嗽、咳痰症状，每年发病二个月连续三年

　　选项C：有咳嗽、咳痰伴喘息症状，每年发病持续三个月，连续四年

　　选项D：有咳嗽、咳痰伴喘息症状，每年发病三个月，连续三年，除外其他心、肺疾患

　　选项E：有咳嗽、咳痰症状，每年发病持续三个月，连续两年，并除外其他心肺疾患

　　答案：E

　　考查目的：慢支的诊断标准

　　解析：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心力衰竭等)时，可做出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。

　　题目19：下列各项不符合蛛网膜下腔出血的是

　　选项A：剧烈头痛

　　选项B：颈项强直

　　选项C：血性脑脊液

　　选项D：偏瘫

　　选项E：呕吐

　　答案：D

　　考查目的：脑血管疾病

　　解析：蛛网膜下腔出血临床表现：

　　(一)出血症状患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。有的患者还可出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1~2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。

　　(二)颅神经损害以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%~20%，提示同侧颈内动脉――后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤。

　　(三)偏瘫本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。

　　(四)视力视野障碍蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片状出血，这种出血在发病后1小时以内出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可侵入玻璃体内，引起视力障碍。10%~20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。

　　(五)约1%的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤患者还可以出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。

　　脑栓塞的病因及诊断要点：

　　(一)病因栓子来源可分三大类：

　　1、心源性常见心脏栓子来源：①风湿性心瓣膜病变的附壁血栓;②心脏换瓣术后人工瓣膜上的血栓;③各种心内膜炎瓣膜赘生物;④各种心脏病导致的心房纤颤、心律不齐引起的心内血栓;⑤心内膜下心肌梗死所致心内膜表面附壁血栓。

　　2、非心源性①主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落;②败血症、长骨骨折、癌细胞、寄生虫卵;③各种原因的空气栓及异物栓塞等。

　　3、来源不明极少数病例虽经各种检查仍未查明栓子来源者。

　　(二)诊断要点

　　1、多为急骤发病。

　　2、多数无前驱症状。

　　3、一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

　　4、有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。

　　5、腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

　　6、栓子来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症候。

　　7、脑CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死变化，出现出血性死者更有脑栓塞可能。

　　题目20：阿托品对下列有机磷酸酯类中毒症状无效的是

　　选项A：瞳孔缩小

　　选项B：流涎流汗

　　选项C：腹痛腹泻

　　选项D：小便失禁

　　选项E：骨骼肌震颤

　　答案：E

　　考查目的：胆碱受体阻断药阿托品的作用、用途及不良反应

　　解析：阿托品选择性阻断M受体，在很大剂量时也阻断N1受体。

　　(一)解除平滑肌痉挛强度依次为：胃肠、膀胱、输尿管、胆道、支气管、子宫。用于各种内脏绞痛，用于胆绞痛、肾绞痛时，需与镇痛药合用。

　　(二)抑制腺体分泌抑制唾液腺、汗腺、呼吸道腺体的分泌。用于麻醉前给药，也可用于严重的盗汗和流涎。

　　(三)对眼的作用扩瞳：阻断瞳孔括约肌的M受体，使其舒张;升高眼内压：通过扩瞳作用，虹膜根部变厚，前房角缩小，阻碍了房水回流。调节麻痹：阻断睫状肌上的M受体，使其舒张，悬韧带拉紧，晶状体变平，屈光度降低，远视。用于虹膜睫状体炎、检查眼底、儿童验光。

　　(四)对心脏的作用对心率作用比较复杂，治疗剂量(0.5mg)，可减慢部分患者的心率，与阻断突触前膜M1受体，乙酰胆碱释放增加有关;较大剂量(1-2mg)，解除迷走神经对心脏的抑制作用，加快心率。阿托品促进房室传导。用于缓慢型心律失常。

　　(五)大剂量时扩张皮肤、内脏血管，与阻断M受体无关。可用于感染性休克的治疗。

　　(六)中枢作用较大剂量时出现中枢兴奋症状，剂量增加，可由兴奋转入抑制。

　　(七)用于有机磷酸酯中毒的抢救，能缓解M样症状，大剂量时对中枢症状有一定的疗效。应用的原则是早期、足量、反复用药。