三明基层医改：要打破“大锅饭”
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近期，福建省三明市被增补为全国基层卫生综合改革重点联系点城市。前段时间，三明市在公立医院“三医联动”改革上的突破曾引起广泛关注，在基层卫生综合改革上，三明市又将有何突破之举?
第一轮投入
卫生院回归公益性
在三明市沙县夏茂中心卫生院，记者看到了亮丽的卫生院大楼、标配的医疗和基础设备。
“2010年以来，按照‘维护公益性、调动积极性、保障可持续’的总体要求，三明市推动以‘回归公益性’为主要着力点的第一轮基层医疗卫生机构综合改革。”沙县卫生局局长肖桂玲介绍，自2009年以来，沙县政府每年投入100万元用于改善乡镇卫生院基础设施、更新设备以及医务人员培训，同时多方筹资新建、改建基层医疗机构业务用房。目前，全县10所乡镇卫生院、两所社区卫生服务中心已完成标准化建设。
三明市卫生局副局长茅声禄表示，第一轮基层综合改革主要在基层补偿机制、人事分配制度上进行探索。该市在落实乡镇卫生院全部收入收归县管的同时，规定人员工资实行财政核拨，并将经常性收入与支出的差额部分纳入地方财政年度预算予以足额安排;利用省级以上资金及地方财政配套经费，对全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行改扩建或新建，并配备基本诊疗和急救设备，开展村卫生室规范化建设;从2011年开始建立激励性绩效工资制度，从基层医疗卫生机构收支结余中提取一定比例资金，作为奖励性绩效工资的增量部分，分配比例向关键岗位、业务骨干倾斜，适当拉开收入差距。
遭遇瓶颈
基层诊疗量不增反降
“去年，全卫生院的门急诊量为7万人次，纯医疗收入为300多万元。”沙县夏茂中心卫生院院长罗光松说，这个数据对于覆盖27个行政村、1个居委会的卫生院来讲，不好也不坏，“但业务量应当做得更大。”
茅声禄介绍，第一轮基层综合改革虽然取得了一定成效，但还存在不少问题和困难，主要表现为财政对基层卫生的投入增加，但基层诊疗量不增反降。与2010年相比，该市2013年基层医疗卫生机构门急诊人次占全市医疗机构门急诊人次的比例由38.47%下降到36.57%。
分析原因，茅声禄认为，第一轮改革中，基层卫生投入与补偿政策落实不到位，多地存在以医疗收入和基本公共卫生服务经费冲抵人员经费的现象，加之“干多干少一个样”的补偿制度，使乡镇卫生院失去了提供医疗服务的积极性。同时，基层卫生人事管理相对滞后，乡镇卫生院普遍存在编制空缺、在编不在岗、在岗不在编的现象，村医队伍则呈现“断层”困境，影响了诊疗服务的提供。
面对亮丽的卫生院大楼，罗光松说：“良好的硬件设施给患者带来更好的就医体验，也更能吸引农村居民前来就诊。”但是，他也有遗憾，“以前卫生院能做一些复杂手术，医疗器械配置也很齐全，但如今都没能力做这些手术了。另外，实行基本药物制度之后，由于与上级医疗机构在药物目录上不能对接，一些药物缺失客观上影响了患者下转的积极性”。
第二轮突围
给卫生院一定自主权
面对困境，势必要突围。早在今年5月，三明市政府便印发了《关于深化基层医疗卫生机构第二轮改革的通知》，提出借鉴三明市公立医院改革的经验和做法，突出维护公益性和调动积极性兼容，打破大锅饭的分配机制。
“第二轮改革的目标，就是让基层医疗卫生机构生存与发展能力活跃在公益性框架内。”茅声禄表示，第二轮改革正在准备实施阶段，主要将突出体制机制创新，抓住充分调动基层医务人员积极性这个关键环节，为建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度奠定坚实基础。
根据规划，三明市将在三方面取得突破。一是进一步落实政府办医责任，将现行的“核定收支，差额补齐”收支两条线管理转变为根据职能“定项定额补偿”政策，给医疗卫生机构一定的分配自主权，提高工作积极性。二是完善内部人事管理制度，实行编制总量核定、定岗定编不定人，人员招聘、使用、考核和调配由县级卫生行政部门自主安排，对特种急需专业具有大专学历人员可直接面试聘用。三是进一步健全内部激励分配制度，参照县级医院改革模式制订乡镇卫生院院长年薪制及考核方案，同时确定工作人员年薪，在工资总额范围内工作人员薪酬由院长自主分配，实行在编和非在编所有人员同工同酬制度。
对于即将启动的乡镇卫生院院长年薪制，茅声禄坦言，三明市属于革命老区，经济和社会发展相对欠发达，地方财力困难，还需国家及省级层面给予更多的经费支持。
来源：健康报
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