2020年全科主治医师考试高频考点(居民健康档案)
居民健康档案是全科主治医师考试需要掌握的内容,小编根据考试大纲为大家整理汇总如下,希望可以帮助大家复习掌握。
(1)病人基本资料:
主要包括:
姓名、性别、民族、职业、婚姻、文化程度、出生日期、详细地址、联系电话等人口学资料;
吸烟、饮酒、饮食习惯、运动等健康行为资料;
过去史、个人史、心理评估等临床资料。
(2)健康问题目录:
暂时性健康问题是指急性发生的或短期内发生的,主要健康问题是指过去、现在和将来都会影响个人健康的异常情况。
主要问题目录能动态记录病人一生中所发生的健康问题。问题目录应以表格的方式记录,置于健康档案的前面。确认后的问题应按发生的时间顺序逐一记录,便于全科医生随时填写和修改。
记录主要问题时,应弄清问题发生的时间、写明问题,如能注明得到解决的时间、结果更好,否则可留空,表现无结果。
记录暂时性问题时,可能前可以使难以直接看到,无法得到第一手资料,这时要全面了解,依据提供的信息经过分析、综合、判断,最后记录为一个较为准确可靠科学的信息资料。
(3)健康问题描述一一问题记录和处理方案:
问题描述是以问题为导向的个人健康问题记录方式的核心和精髓, 通常采用SOAP形式进行记录。
S表示病人的主观资料, 是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等,尽量用病人的语言描述;
O表示病人的客观资料,包括体检所见体征、辅助检查治疗和病人的态度、行为等;
A表示对健康问题的评价,是问题描述最重要的部分。诊断、鉴别、问题的轻重程 度和预后等是较为完整的内容;
P表示对问题的处理(诊断、治疗、健康教育等)计划,记录时应按顺序依次描述相关健康问题。在描述问题前,应注明此问题为首诊、复诊或转诊。
(4)问题进展记录:
问题目录中不同编号的各种问题有进展时,应按规范采用SOAP方式予以记录。
若某一问题有进一步明确诊断时,在更正问题名称的同时记录最新资料于其中;
随访过程中发现的新问题,应添加新的问题和编号在进展记录中。
(5)会诊转诊记录:
对需要转诊和会诊的病人,全科医生应详细填写会诊转诊记录单。
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