社工新动态：社会工作专业化进程之中的“分”与“合”

来源：《河北学刊》

作者简介：何雪松，华东理工大学社会与公共管理学院暨国际社会工作学院教授、博士生老师，主要从事社会工作理论研究;侯慧，华东理工大学社会与公共管理学院在读博士生，主攻医务社会工作与社会工作理论。

一、导论

近年来，医务社会工作的发展取得了不俗的成绩。自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次明确提出要“开展医务社会工作”后，各地陆续启动了医务社会工作的发展规划以及实践探索。截至2015年，全国已有13632家医疗机构开展社工服务，分布在上海、广东、北京、浙江、江苏、山东、重庆等地[1]。

上海医务社会工作的发展因其起步早、制度化与专业化程度较高，成为国内社会工作实践领域的范本。1997年，浦东新区率先将社会工作引入医疗行业;2000年，东方医院成立了中国大陆首家医务社会工作部;2012年，《关于推进医务社会工作人才队伍的实施意见》发布，明确规定所有医疗机构应该设立社工岗位，同年该政策落地，上海医疗卫生系统对医院的考核中将医院社会工作部的建立和开展服务纳入其评价标准;2013年，制度层面再次加大了对医院实施医务社会工作的考核力度，在医院考核标准中明确要求各医疗机构将医务社会工作纳入常规工作。在以上政策的强力推行下，上海各个医院的社会工作部迅速组建并投入运作。近十年来，医务社会工作成为上海社会工作发展最快的一个领域。

在医务社会工作获得长足发展的同时，也浮现出诸多问题，如专业角色不明晰、伦理困境、话语权缺失等等。在与医学等成熟的学科相处中，需要我们迫切反思一个关键问题，社会工作的专业性如何体现?一方面，社会工作作为一个新兴专业进入到医疗体系，专业性的发挥需要建立在对自身专业角色、价值伦理以及职能划定的基础之上，如若不能很好地完成这一过程，社会工作的专业性会受到来自专业内外的质疑与挑战;另一方面，社会工作要想在医院体系中生存发展，就需要积极适应、融入这一特定的环境，对自身的界限划归过分清晰，往往会难以达成与现有体系的融合，使原本弱势的专业面临持续弱化甚至被孤立的风险，无法成为“被认同的专业”[2]。仔细观之，这两者之间存在着巨大的张力与内在的矛盾，如何平衡成为社会工作专业化进程之中迫切需要解决的重要问题。

本文以“分”与“合”为核心概念，以上海医务社会工作为个案来解释中国社会工作专业化的困境。“分”这个概念的提出受到刘思达《割据的逻辑：中国法律服务市场的生态分析》的启发[3](P7)。刘思达的著作分析的是法律服务的专业化进程，从生态视角出发，这个过程可以称之为定界(boundary-work)。定界包括分界、合界和维界。“分界”(boundary-making)是有机体尝试界定自身相对于其他有机体的生态位置的过程，是自我区分的重要机制。然而，定界的过程并不仅仅是确定各个主体之间的边界，也包括边界的模糊(boundary-blurring)、相互渗透。维界(boundary maintenance)就是在不同行为主体之间达成均衡的状态。对于医务社会工作而言，分界是社会工作维护自身专业的重要形式，作为分化的核心过程，它直接决定了其在医院生态系统之中的生态位。不过，现实的情况是，社会工作的定界过程是复杂且变动不居的，既有专业界限之“分”，又有与其他专业共生之“合”，这就是现阶段中国社会工作专业化进程之中“分”与“合”的变奏。

带着以上理论视角与研究问题，笔者以上海市医务社会工作的实践为载体，对三家医院做了为期3-7个月不等的田野观察，并对六名一线医务社会工作者与一位医务工作者作了深度访谈，来剖析专业社工进入医院场域之后的一系列困境与处遇策略。访谈对象情况基本信息见下表1。

在调查前期，本文第二作者自2016年起以医务社会工作实习生身份先后进入到三家医院A、B、C进行田野观察，时间分别为3个月、7个月、4个月，前后历时两年。访谈对象包括了这三家医院中的医务社工各一位，其余三位接受访谈的医务社工则由滚雪球的方式进行联系与确定。田野观察中，在与医务社工、医生建立较为信任的关系基础之上，笔者就“医务社工的专业化处境”这一主题与六名医务社工、一位医生深度交谈，被访者可以自由讲述其在医院的故事，笔者再针对感兴趣的内容适时追问、与访谈对象共同谈论。后续的田野观察中，在碰到一些实际问题时，笔者也会与医务社工、医生等及时地进行探讨并记录下来，最终将所有的材料汇总，形成了本研究的分析资料。

二、“分”：尚未完成的专业划界

毫无疑问，社会工作要建立自己的专业地位，就需要确立与其他专业的边界，这对于医院系统的社会工作而言更为重要，因为医生和护士是专业地位形成已久、稳定且成熟的职业。分界是作为区分自身与建立身份的重要方法。对于医务社会工作者而言，分界主要发生在两个领域：国家规制与工作规范。在国家规制领域，核心问题是社会工作专业定位在制度层面是模糊不清的。在工作场域中，争议主要来自社会工作职业体系内外的划界挑战。

(一)专业定位模糊

将医院看作一个生态系统时，其中社会工作与医护系统、行政系统共存且彼此互动，社会工作的专业角色也往往在互动中被界定[4]。对于一个职业在工作场所的专业定位而言，正式的法规性政策是强有力的划界工具。2009年，国家层面公布的医改方案首次明确规定，“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处置机制，增进医患和谐”。医改方案中将医务社会工作的职能锁定为完善医疗纠纷处置机制，但这样的界定并未将社会工作作为专门性职业的专业目标、理念以及工作内容包含其中[5]。

2012年，上海市《关于推进医务社会工作人才队伍的实施意见》中，首先对医务社会工作者的角色和职能做了更为清晰、具体的界定，同时将医务社会工作的服务内容从笼统的“增进医患和谐”划分为若干服务内容，如提供公共服务、协调各方关系、解决医疗以外的社会问题等。

但在具体操作层面，医务社会工作者在医院中的岗位设置与科室划分是什么?现行制度并没有给予详细的说明，而这也给医务社工进入医院后的“分界”带来很大困难。目前来看，上海各大医院中医务社工的岗位与部门设置不尽相同。在医务社工的岗位设置方面，大致可划分为以下几种：①属于事业单位编制，岗位为技术岗，由于医院内相关编制紧缺，这样的情况已相对少见，只有大多数社工部门的领导以及转岗来的工作人员属于这一类型;②属于医院编制，岗位为技术岗或行政岗，属于这一类的社工占到一半左右;③属于第三方劳务派遣，无编制，岗位为技术岗或行政岗，这一类的社工占到一半左右。

与此同时，各个医院对于医务社会工作部的隶属也存在较大差异，大体包括以下三类：①属于一级独立科室，命名为医务社会工作部，直接由院长或书记管理，这在上海的医院中比较少见，仅有东方医院、上海儿童医学中心等属于此类;②隶属于行政职能部门科室(包括医务处、党委办公室等)下设的二级管理部门，这样的设置比较普遍;③属于一级独立科室，但命名为医院社会发展部暨社会工作部等，这样的设置虽然表面上为一级独立科室，但实质与第二类相近。

如此岗位与部门的设置使得医务社会工作与行政系统难以作明晰的划界与区分，产生的后果便是医务社会工作者不得不承担繁重的行政任务，甚至影响到正常专业服务的开展。

我们部门属于党委办公室之下，行政工作基本占到我工作的百分之六七十，有各种材料需要准备，还有志愿者安排、行政文书撰写等等，下病房的时间就不得不减少了。(访谈2-1：小王，医务社会工作者，2018年3月14日。)

行政工作真的很多啊，办会啊、写项目书啊，好多，一周五天不加班的时候屈指可数。我其实很喜欢进病房搞搞专业服务，这些行政工作谁做不成啊?(访谈2-2：小李，医务社会工作者，2015年5月8日。)

从医务社工的访谈中可以看出，部门的隶属与行政工作的安排存在很大的关系，行政系统中繁杂的工作严重侵蚀了医务社会工作开展专业服务的时间与精力，从而使得专业服务难开展、专业无力感加重。

(二)部门内部缺乏专业共识

在医院的医务社会工作部门中，领导基本上都是由行政部门、医护系统抽调而来的。部门同事全部为社会工作背景的人员设置比较少见。因此，部门内部的融合存在一定的困难，领导与同事对社会工作专业不太了解，使专业内部的合作与讨论存在挑战。

我们科室只有两个是专业出身的，另外三个同事加上领导都是行政系统调过来的，领导的意识里觉得社工是给医院锦上添花的，有个声势效应就好了，至于达到什么样的专业效果他一点也不关心，更别说专业督导了。(访谈2-3：小瑾，医务社会工作者，2016年4月4日。)

我们科室领导是医护系统调过来的，很有干劲，但是你慢慢就发现。他做的背后没有社工人文的理念，全是政绩的考量，很多事情上他不认为涉及伦理问题，但是确实是我们社工不应该去做的。(访谈2-4：小王，医务社会工作者，2017年10月16日。)

需要说明的是，这样的配置在医务社会工作发展的初期是必要且有效的。部门内转岗来的领导、同事往往在医院中有一定的关系资源，会使得医务社工更容易进入场域。不过从长远角度来看，领导与同事的非专业性会间接影响医务社会工作服务的开展和质量保障。同事间的专业支持与督导在医务社会工作者的专业成长中应当被予以重视。

刚组建科室的时候，我们领导确实让专业的进场省了不少事儿，领导原来是院办的，和哪个科室基本都有熟人，下病房很容易。但是下了病房服务回来也没人和你讨论，更别提督导，我常感到专业中的无力感。(访谈2-5：小李，医务社会工作者，2016年4月8日。)

(三)部门的弱势角色

对于刚入场的社工来说，服装是界定自身角色的首张名片。医院中“白大褂”是医生的标配。各大医院的医务社工在刚开始的时候，由于没有自身的服装设定，也会被要求穿着白大褂，但这样社会工作者就无法与医生进行有效的区分。为此，医务社会工作者因地制宜地想出了一些应对策略，尝试在白大褂的基础上做出区分。

我们当时想了好久，最终决定将领口改作蓝边，并且在袖子上印上“社工”的logo，这样就能和医护人员的白大褂做一个区别，我觉得至少是一个突破吧。(访谈2-6：小亮，医务社会工作者，2018年3月16日。)

我们医院里的社工开始是白大褂外面套绿马甲，背后写着医务社工四个大字，但是很多病人一看到绿马甲就会自动地认为我们是志愿者，很尴尬。后来我们索性也就不穿那个绿马甲了，我们在琢磨是否有更好的设计。(访谈2-7：小李，医务社会工作者，2017年10月20日。)

不管效果如何，这样的尝试都十分有意义。当表面的区分划界尝试之后，最大的困难还是来自专业间实质的区分。医院的生态系统中，医护人员一直以来处于主导地位，不仅源于医学的专业化、职业化程度较高，而且因为医护系统是医院“创收”的主力。与之相比较的是，社会工作的专业宗旨不见得与市场化目标完全吻合。社会工作“正义”原则被要求建立在不损害医院利益基础之上。这样的角色定位使得医务社会工作者已然成为医院的“维稳器”。医务社会工作转而专注于病患心理与人际关系问题，更为推崇个体化的技术，使医务社工的发展出现“医疗化”的倾向。

位置决定职责啊，医院本身给我们的定位就是改善医患关系、促进医院发展啊，我们既然不能给医院创造收益，但至少不能让医院受损吧，所以中宏观层面我们能做的非常有限的，也就在微观层面服务服务患者、家属和医护人员。(访谈2-8：小林，医务社会工作者，2016年3月16日。)

在与医护专业相处的过程中，医务社会工作常被要求拿“数据”和“结果”说话，为了得到医护系统对于社会工作专业的角色认同，社会工作不得不向“技术化”的方向发展[6]。因此，社会工作努力地通过“技术化”与“研究化”的发展路向，以期逐步赶上医务系统的脚步，但收效甚微。

医生就喜欢让我们用数据说话，但这是不公平的呀，我们人文学科和他们就是有差异的啊。但是在医院感觉就是人家的主场，人家觉得咱们不专业，那咱们这个位置就很尴尬了。不过有些服务的案例是可以为我们正名的，一些病人也会在医生查房时谈起我们的服务是怎么好啊，比如他情绪好些了之类的，慢慢地医生护士也就有些接纳我们专业了。(访谈2-9：小瑾，医务社会工作者，2016年4月4日。)

访谈中可以看到，医务社工对于医学专业对其他专业的要求“颇有微词”，这也说明场域中的医务社工已经具备一定的批判性反思意识，与此同时，社工逐渐地通过自身的服务，以案主之口让医生护士逐渐接受社会工作这门专业，这样的认同显然来之不易，也对社会工作的角色定位与划界奠定了重要基础。

此外，与医务处的划界也存在着挑战。根据国家层面对医务社工角色的划定，社会工作需要处理与医务处这一医疗纠纷处置部门的划界问题。根据笔者的访谈与田野观察，社会工作者与医务处的共事中，由于划界问题，也常使得社工面临伦理两难的处境。

我之前接到的一个个案，是个18岁的小女孩，手术失败导致截肢，这属于医疗事故的。开始女孩情绪不好，不肯吃饭，在我介入三个月后，女孩情况好了很多。后来医务处的工作人员就找到我，希望我能够劝小女孩一家尽快接受医院提出的私了方案、尽早出院。医务处的工作人员就认为我们该是一伙的，这也是我们的分内事。但这是和我们专业伦理相违背的啊。最后我没有去劝小女孩一家出院，为此医务处的人也不太开心的，但是我也没能向女孩一家说出可以上诉的解决方法，我毕竟是要待在医院的啊。说实话，这件事对我是很有压力的。(访谈2-10：小商，医务社会工作者，2015年3月26日。)

通过以上案例可以看出，医务社会工作难以区分自身与医务处之间的界限，导致定位模糊，在实际的工作中遭遇不少困难。进而，当医疗纠纷的协调工作成为医院对医务社工的重要专业期许时，其背后真正的动力不是维护病患最大利益这一社工专业使命，而是在医患纠纷中，社工惯有的关怀、和善的形象被视为是最适合化解病人诉求，从而避免法律维权的工具。这一认知使得医务社工比较被动，划清界限的同时也要承担与其他同事关系交恶的风险[7]。

三、“合”：权力与价值观之争

在医院场域中，社会工作和医疗体系的融合过程充满了权力与价值观之争，前者源自所处的结构性位置之不同，后者则是不同专业之间的价值观之差异。

(一)不平衡的权力关系

对于医务社会工作来说，融合过程中主要的交换形式是医务社会工作者与其他系统的互惠性交换。例如，当医护人员开放相关的病房允许社会工作者进入服务时，也希望社会工作者能为他们的工作带来某些帮助。然而，在医护人员眼中，这样的交换并不必然给其带来很大的“实惠”。

其实说实话，你们进科室服务，我们也没有抱太大的希望。就是觉得我们在年度汇报、对外宣传的时候，得有些人文的元素。你们搞的这些活动，汇报出来能给我们科室锦上添花，但雪中送炭这类事还是得我们医生护士，绩效看的是手术量、接诊量、床位周转率……顶多就是面上汇报时好看点。(访谈3-1：杰，医生，2016年4月6日。)

医生的“坦言”恰恰说出了大部分医护人员的心声，在市场化目标的取向下，所有系统的目标皆指向“绩效”，社会工作的服务显然没有给科室带来实际的“效益”，故而使得医护系统认为与社会工作的合作交换价值并未凸显。

毋庸置疑，交换与权力是紧密相关的。从实证角度来讲，两个行为主体间在权利平等的基础上进行交换的情况十分罕见[3](P9)。同样，医务社会工作者与医院中其他系统的交换显然也不是平等的，尤其在社会工作与医学的关系格局中，医学处于主导地位[8](P18)，社会工作专业的自主性较弱[9]。社会工作者处于不平衡的权力关系之中，专业间融合共生的背后隐藏着妥协与退让。

我们在科室里的工作感觉就是需要“看人脸色”的。比如科室最近有检查或者新病人很多时，医生护士往往不那么欢迎我们进病房的，感觉他们的潜台词就是怕我们添乱。但是新病人，往往是最需要我们的服务。但是没办法，医生护士如果说这两天不太方便，那我们在病房的活动就需要推迟或者取消了。(访谈3-2：小瑾，医务社会工作者，2016年4月4日。)

在医院科层制的生态中，医护系统往往占据着极其重要的结构性位置，资源相对集中[9]。社工由于没有在医院体制内如此深厚的背景，因此不得不依赖于与医护系统的共生交换来生存和发展。医务社工在医院中的交换关系往往是以显著的权力不平等为标志的，这也使得社会工作专业服务的开展显得举步维艰。缺少了医护系统的认同与合作，医务社工在解决患者的问题方面就显得十分无助。

(二)专业价值的差异

社会工作在医院中的实践面临着众多挑战，这些挑战不仅源于医院中的科层权力，还在于文化层面的融合困难，即各个专业之间的价值理念不太一样。社会工作与医学的职业文化的不同成为交流的障碍，其核心指向专业间价值视角的差异[10]。

在中国医学实践中，由于医疗资源的紧缺与分配不均，生物医学模式主流地位并未发生实质性改变，而且加之繁重的医疗任务，医护人员的主要目标着眼于挽救生命与治疗疾病。在这一导向之下，医护人员往往无暇顾及患者的情绪与其他诉求。此时，医务社工的出现本可以使患者得到更好的就医体验与诊治，然而在现实中，当患者身体症状消失后，医护人员便希望病人能够尽快离开，但又知觉自身角色不适宜规劝，便寻求与社工的合作，希望医务社工可以规劝病人尽早出院。

在医院里，床位周转应该是医生护士比较头疼的事情了，一些病人虽然症状消失了，但是不希望出院。我之前接手的一个案例是离异后独居的阿姨，她病好了却不愿意出院，因为出院后没人管，可是医生这边很着急的，她一天占着床位，就影响科室的床位周转率呀。医生就找到我，希望我们社工能做做患者思想工作，早点让她出院。(访谈3-3：小林，医务社会工作者，2016年3月16日。)

这样的合作，可能并不符合医务社会工作“以服务对象为本”的价值伦理，医护系统提出此类合作请求的背后，往往是由于对社会工作专业的不了解所致[11]。此时，如果过分强调分界，则会强化专业之间的壁垒，势必对于融合产生反向作用力。

在笔者的田野观察中，医务社工对此并不是被动地应对，而是逐渐摸索出一套符合现实处境的处遇策略。面对如此情境，医务社工认为应对的过程也是向医护系统输出本专业与价值的机会。

遇到医生希望社工劝病人出院的状况，我一般都会和医生这样讲：“我们医务社工可能做不到直接劝病人出院，但是我们可以去了解一下他为啥不愿意出院，看看是否可以帮他链接到相关的资源，这样他应该也可以放心地出院了。”医生一听很乐意，还夸我们专业，这也是向他们逐渐植入我们专业的过程，我们要在这个环境里生存发展，不能缺少医生护士的认同。(访谈3-4：小亮，医务社会工作者，2018年3月16日。)

在医务社会工作未进入医院之前，医院已是一个较成熟的生态——各个专业系统在不断的互动中划定了边界，形成了不同专业之间的均衡状态。因此，在医院发展社会工作，不可能找到一劳永逸的策略，而是需要结合实际，上下求索，在动态过程中去寻找平衡，并积累推动中国社会工作专业化的本土知识及经验。

四、结论与讨论

社会工作作为对传统医疗系统局限的服务补位，确立了医务社会工作发展的时代基调。从医务社会工作的发展时序来看，现在仍然处于专业化的初期阶段，“分”与“合”的两难困境会在较长一段时间内存在。两者有着内在的矛盾，过分强调“分”会导致“合”的困难，过分强调“合”又会导致界限模糊的风险。社会工作者需要在实践中去寻找平衡，在证明自身专业性的同时，实现对于医疗系统的融入。如前文所述，医务社会工作者在实践中蹒跚前行着，因地制宜地发展出一套应对策略。面对分界，先从外在区分开始作出尝试，继而一步步走向对内核即制度、合作机制的改变，从而建构起应有的专业边界;面对融合，尝试利用一切机会向其他学科介绍自身专业，也试图通过严谨的研究、扎实的专业服务来获得相应的专业身份与认同，从而实现理想的融合状态。当然我们需要清醒地认识到，社会工作专业化地位的确立需要法律、政策和制度的保障，而这依然要有很长的路要走。

中国的社会工作目前还处在发展和建构之中，本研究呈现的结果在一定程度上表达了社会工作专业的阶段性特征。但是就医学与社会工作的关系而言，即便是社会工作发展较为成熟的国家和地区，也会面临“分”与“合”的困境。社会工作一直在努力证明其专业身份和地位，以成为“科学”为目标，以推进“证据为本的实践”为手段，实际上都是以医学为标杆的。医学系统对循证实践、干预效果的重视，可以激励社会工作以科学的方法证明自己的专业地位，这有助于医学与社会工作之间的融合。

然而，我们要警醒，谨防社会工作在与医疗体系的融合过程之中的“医疗化”倾向，而弃守专业的价值观。医疗化是将非医学问题界定为医学意义上的疾病问题(illnesses)或障碍问题(disorders)，并对其加以治疗[12]。这样的叙事掩盖了社会本身的结构性问题。医疗化背后所反映的是以科学技术为主导的意识形态，使整个社会更倾向使用医学逻辑来解释、干预身处复杂社会境遇中的个体问题，从而无视个体境遇本身的复杂性，而后者正是社会工作应当重视的“社会性”所在，而这也是社会工作专业在中国的现实土壤中需要予以观照的。这也说明，专业的分界是有必要的，更是中国社会工作专业化题中应有之义。

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