心肌损伤的检查(检验主管技师)

    在心肌损伤酶学检查中，要求考生
熟悉掌握  （1）急性心肌梗死时心肌酶及标志蛋白的动态变化
          （2）肌酸激酶及同工酶和同工酶亚型、乳酸脱氢酶及同工酶检查在心肌损伤诊断中的临床意义及方法评价。

    在肌钙蛋白与肌红蛋白检查中，要求考生
熟悉掌握  （1）肌钙蛋白T和I的测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义、方法学评价及影响因素。
          （2）肌红蛋测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义

一、酶学检查

对AMI的动态变化
AMI时，血清酶的变化
1、 CK在起病6h内升高，24h高峰，3-4天恢复正常。
2、 谷草转氨酶起病6-12h升高，24-48h达高峰，3-6天恢复正常。
3、 LDH1起病8-10h升高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。
4、 CK-MB起病4h升高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常。

（二）肌酸激酶、乳酸脱氢酶及同工酶检查在心肌损伤诊断中的临床意义
1、CK临床意义
（1）当发生AMI时，CK活性在3-8小时升高，血中半衰期约为15小时，峰值在10-36h之间，3-4天后恢复至正常水平。AMI时CK升高一般为参考值的数倍，很少超过30倍。
（2）判断溶栓治疗后是否出现再灌注：如峰值提前，发病4h内CK达峰值，提示冠状动脉再通能力为40-60%。
（3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉形成术等均可以起CK升高。
（4）肌肉损伤、心肌炎CK可轻度升高。
（5）CK生理性升高：运动后CK明显升高；妊娠14-26周CK降低，分娩时CK升高。
（6）各种肌肉损伤（如挫伤、手术、癫痫）和肌肉疾病（如多发性肌炎、进行性肌营养不良）时，CK轻度升高，以CK-MM为主。
（7）急性脑外伤、脑恶性肿瘤时CK升高，以CK-BB为主。
（8）长期卧床、甲亢、激素治疗时CK可下降。

2、CK同工酶和亚型的临床意义
（1）关于AMI：①CK-MB用于诊断AMI阳性率达80%。②对再梗死诊断。③血清CK-MB水平评价AMI面积存在争议。④溶栓治疗再灌注的检测。
（2）关于不稳定性心绞痛：心肌缺血时CK-MB常不增高，即使增高不超过正常上限２倍。
（３）CK-MB对心肌不特意，但CK-MB/CK常<6%，可与心肌损伤鉴别。
（4）亚型测定MB2>MB1：此指标在AMI早期诊断和判断有无再灌注有很高的敏感性和特异性。
（5）CK-MM亚型对早期AMI检出高度敏感，以MM3/MM1>1.0作为AMI标准，但须排除机型骨骼肌损伤。
（6）CK-MM及CK-MB也用于溶栓后是否出现再灌注判断。标准是MM3升高百分率>0.18%/min。

例题
通常用于诊断急性心肌梗死的酶为
A、酸性磷酸酶
B、胰淀粉酶
C、肌酸激酶同工酶-MB
D、胆碱酯酶
E、碱性磷酸酶
答案：C
题解：本题考查血清酶的临床意义。CK-MB主要存在于心肌组织中，特异性较好，心肌梗死时可大量释放入血，故为急性心肌梗死诊断酶学中的“金指标”。

3、LD临床意义
（1）用于AMI和亚急性MI的辅助诊断。
（２）用于观察组织、器官损伤，广泛性癌症治疗监测。
（3）各种疾病急性时相、血液病、心肺疾病、肝胆疾病、恶性肿瘤等LD总酶及其病变部位相应优势同工酶含量均增高。

4、LD同工酶的临床意义
（1）在AMI后6h LD1开始升高，总LD活性升高略为滞后。
（2）AMI患者出现LD1／LD2倒置且伴有LD5增高时，预后比仅出现LD1/ LD2倒置差。LD5增高时，提示患者心衰并伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。
（3）LD1> LD2或LD图形倒置也可出现在心肌炎、巨细胞性贫血和溶血性贫血。
（4）肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，LD5> LD4。恶性肿瘤肝转移时常伴有LD4和LD5升高。
（5）骨骼肌疾病时LD5> LD4，肌萎缩早期LD5升高，晚期可出现LD1和 LD2升高。
（6）肺部疾病可有LD3升高，白血病时常有LD3和 LD4升高。

例题
AMI病人发病期血清LDH同工酶电泳结果为
A、LD2>LD1>LD3>LD4>LD5
B、LD5>LD1>LD2>LD3>LD4
C、LD3>LD1>LD2>LD4>LD5
D、LD1>LD2>LD3>LD4>LD5
E、LD4>LD1>LD2>LD3>LD5
答案：D
题解：本题考查LDH同工酶生理生化特点。正常人血清LDH同工酶活性为A，而当发生AMI时，则主要存在于心肌细胞的LD1升高，活性顺序则变为D。

二、肌钙蛋白与肌红蛋白检查
（一） 肌钙蛋白T和I的测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义
肌钙蛋白目前被认为是用于急性冠状动脉综合症诊断最特征的生化指标，出现早（可在症状发作后2h出现）、诊断窗宽、增高幅度比CK-MB高5-10倍。无心肌损伤时，肌钙蛋白在血液中含量很低，可用于微小心肌损伤诊断。
1、早期诊断AMI最好标志物：AMI发病后3-6h升高，发病10-120小时内检测敏感性达100%，峰值于发病后10-48h左右出现，呈单相曲线，达参考值30-40倍。对非Q波MI、亚急性MI或CK-MB无法判断预后患者更有意义。
2、对不稳定心绞痛预后的判断：不稳定心绞痛患者常有微小心肌损伤发生，但又达不到AMI诊断标准。这种心肌损伤可通过肌钙蛋白升高得以发现。
3、溶栓治疗疗效的判断：肌钙蛋白在90min时冠脉再灌注平均指数显著大于CK-MB，是判断AMI溶栓治疗是否出现再灌注的良好指标。
4、估计梗死面积和心功能：肌钙蛋白后期峰值与梗死面积正相关，可用于估计梗死面积和心功能。
5、微小心肌损伤：如心肌挫伤、甲减患者的心肌损伤等导致的左心衰时肌钙蛋白也可升高。
6、评估围手术期心脏受损程度。
7、肌钙蛋白用于慢性心功能衰竭患者心血管事件预测。
8、是心脏移植的介入性标志物。

例题
对胸痛而ECG和肌酸激酶-MB均正常的患者，检查下列那一项指标可以帮助判断有无微小心肌损伤
A、肌红蛋白
B、肌酸激酶
C、心肌特异性肌钙蛋白（cTnT，cTnI）
D、乳酸脱氢酶同工酶
E、天门冬氨酸氨基转移酶
答案：C
题解：本题考查微小心肌损伤的诊断。cTnT，cTnI是存在于心肌细胞内的结构蛋白，在心肌损伤时从细胞中释放出来，造成血浆中的水平快速、大量升高，是目前诊断微小心肌损伤的最佳指标。
（二）肌红蛋白测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义
1、肌红蛋白（Mb）分子量小，心急损伤时很快从破损细胞中释放出来，AMI发病1-3h血中浓度迅速上升，6-7h到峰值，12h内几乎所有AMI患者Mb都有升高，幅度大于各种心肌酶，且其半寿期短（15min），发病18-30h内可完全恢复到正常水平，可作为AMI早期诊断标志物。
2、胸痛发作后6-12h不升高，是除外AMI很好的指标。
3、由于在AMI后患者血中Mb很快从肾脏清除，发病18-30h内可完全恢复到正常水平，故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗死或梗死再扩展。Mb频繁增高，提示原有心肌梗死仍在延续。
4、Mb是溶栓治疗中判断有无再灌注的敏感而准确的指标。

例题
对因胸痛而立刻就诊的病人，如心电图正常，应首选下列哪种措施
A、让病人回家
B、只测定CK-MB
C、只测定心脏特异性肌钙蛋白（cTnT，cTnI）
D、只测定肌酸激酶
E、测定肌红蛋白和心脏特异性肌钙蛋白（cTnT，cTnI）
答案：E
题解：本题考查心肌损伤的实验室检查。肌钙蛋白具有特异、快速、灵敏、窗口期长的优点，是目前诊断心肌损伤的确定性指标。而肌红蛋白不升高可以排出急性心肌梗塞的诊断。在急性冠脉综合症的实验室诊断中，各个标志的生物学形状、经时变化，在AMI危险分层中的意义以及测定的注意事项是重点掌握的内容。