内科主治医师辅导:系统性红斑狼疮详解

    内科主治医师考试辅导:系统性红斑狼疮详解

　　(一)病因：可能与遗传、性激素、环境等多种因素有关。

　　1.遗传

　　2.性激素

　　3.环境

　　(1)感染

　　(2)日光

　　(3)食物

　　(4)药物

　　(二)发病机制：在内在和外来的尚不明了的因素的作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性(immune tolerance)，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，而出现自身免疫反应。突出的表现为B淋巴细胞高度的活化而产生多种针对自身组织.包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆、各种组织成分的自身抗体，其中尤以抗核抗体，(ANA)为重要。ANA对SLE的发病、诊断和病情都起了关键的作用。

　　在正常情况下B细胞受到TH(辅助/促进)和Ts(抑制/细胞毒)淋巴细胞的调节，许多实验资料都表明SLE周围血的TH和Ts的数值都不正常，并受到不同病期和病情的影响。说明SLE存在着T细胞的异常。T细胞的异常也反映在它所分泌的细胞因子，从活动期SLE患者的循环中可以测到大量可溶性IL?2受体也证明了上述论点。肿瘤坏死因子(TNF)：可呈低下或升高的多态性改变，而TNFa的低下很可能与狼疮肾炎的发病有关。

　　目前认为免疫复合物是引起SLE组织损伤的主要机制。

　　除抗DNA外其他的自身抗体在SLE的发病中也起了一定作用。与某些自身抗原如红细胞、白细胞、血小板结合的自身抗体，常不需要补体的参与而被单核巨噬细胞系统吞噬清除或通过抗体依赖细胞毒细胞的杀伤作用而减少。另有些自身抗体如抗磷脂抗体当与组织中的磷脂结合后就影响到血液的凝固系统，促发了血管内栓塞，构成SLE的许多临床症状如狼疮脑病、脊髓炎、反复流产、血小板减少等症状。ANA中的不少自身抗原为酶或具有生物活性的亚细胞成分，它们参与了 DNA、RNA的复制或转录的过程，因此相应的自身抗体能特异性的抑制细胞的这些功能。

　　总之，SLE主要是由细胞和体液免疫紊乱而导致的组织炎症性的损伤。除免疫复合物外尚有其他机制参与。

　　(三)病理：SLE的受损伤组织一般表现为炎症及炎症后病变，以血管炎或血管病变尤为突出。

　　本病的特征性组织病理学改变是：①苏木紫小体，系由苏木紫染成蓝色的均匀球状物质所构成。在形态学与组织化学上与狼疮细胞的包涵体相似，几乎见于所有受损的炎症区。②“洋葱皮样”病变，系指脾中央动脉及其他动脉周围有显著向心性纤维增生。③疣状心内膜炎,一般在心瓣膜或腱索上形成的赘生物，有时仅能在显微镜下观察到。几乎所有SLE患者的肾都可发现异常，虽然肾组织在光镜检查下未见异常，尿常规也无改变，但在肾小球血管系膜上可见微量免疫球蛋白或致密沉积物。尿常规检查异常者，不论轻重，光镜下均可查到病变。

　　世界卫生组织将狼疮性肾小球肾炎作以下分类：(重要考点)①正常肾小球;②单纯系膜性：细胞增多局限于血管系膜，毛细管无任何改变，预后佳;③局灶节段性：仅部分肾小球出现病变，表现为活动性坏死和(或)硬化，以前者多见;④弥漫增生性：几乎所有肾小球受侵犯，而且通常每个肾小球的大部分受累。有炎症细胞浸润。细胞增生可以在毛细血管内或毛细血管外，形成新月体.基底膜不规则增厚。可伴有肾小球硬化;⑤膜性：基底膜均匀性增厚，上皮侧有免疫球蛋臼沉着，肾小球细胞增生不明显;⑥晚期硬化性。代表狼疮性肾病变活动性炎症的病理改变包括：细胞增生、坏死、核破碎、细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症，上述病变表示可有较佳治疗反应;慢性终末期病理改变包括：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化，这些病变表示治疗难以奏效。狼疮性肾炎的病理改变不仅限于肾小球，间质性炎症，肾小管病变及血管炎都可以是其主要病变。

　　(四)临床表现

　　1.皮肤与粘膜：80%患者有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位，有对称性皮疹，典型者在双面颊和鼻梁部位呈蝶形红斑。这种皮损为不规则水肿性红斑，色鲜红或紫红，边缘清楚或模糊，表面光滑，有时可见鳞屑。病情缓解时，红斑可消退，留有棕黑色素沉着，较少出现萎缩现象。在SLE患者中也可见到盘状红斑的皮损，这与蝶形红斑略有不同;常呈不规则圆形，边缘略凸出，毛细血管扩张明显，红斑上粘有鳞屑，毛囊口扩大。晚期可出现皮肤萎缩，瘢痕化或皮肤色素消失，以面、颌、臂部较多见。此外在手掌的大小鱼际、指端及指(趾)甲周也可出现红斑)有的在下肢出现网状青斑，这些都是血管炎的表现。活动期患者可有脱发、口腔溃疡。有部分患者有雷诺现象。

　　2.关节与肌肉：患者有关节受累，大多数患者表现为关节痛，其中部分尚伴有关节炎。受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等关节，呈对称性分布，而肘及髋关节较少受累。不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形。长期用肾上腺糖皮质激素病人的5%～8%发生股骨头或肱骨头无菌性坏死。肌痛见于50%患者，有时出现肌炎。

　　3.浆膜：患者有单侧或双侧胸膜炎，30%患者有心包炎;少数患者有腹膜炎。各部位的浆膜炎可伴有少量或中等量渗出液，偶有血性渗出液。

　　4.肾：患者有临床狼疮性肾炎，表现为：①轻型肾炎：无有关症状，肾功能正常，仅有蛋白尿、管型尿、镜下血尿;②肾病综合征有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿，但血胆固醇有时不升高，病程进展缓慢;③慢性肾炎：患者呈不等程度的水肿，高血压、蛋白尿、变形红细胞尿及肾功能不全;④尿毒症：为狼疮性肾炎的结局，是患者死亡的最常见原因;⑤急性肾炎：有面部浮肿、尿少、一过性高血压、蛋白尿、明显血尿、红细胞管型尿、一过性氮质血症;⑥远端肾小管中毒：有尿浓缩及调节酸碱平衡的功能不全。

　　5.心：累及心肌。心肌炎患者常因合并肾性高血压及肾功能不全而发生心力衰竭。临床上很难以确定心内膜炎的存在。

　　6.肺：可有急性狼疮性肺炎，胸片示双侧弥散性肺泡浸润性病灶。慢性狼疮性肺炎主要表现为肺间质纤维化。

　　7.消化道：可发生各种急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎等有关表现，肠壁或肠系膜的血管炎可造成胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻。肝肿大多见，但出现黄疸者少见。有黄疸者宜除外其他病因。

　　8.神经系统：大脑损害以精神障碍、癫痫发作、偏瘫及蛛网膜下出血等多见，也可出现脊髓炎。出现中枢神经损害表现者常预示病变活动、病情危重，预后不良。

　　9.淋巴结：可出现无痛性、轻或中度淋巴结肿大，病理活检可显示坏死性淋巴结炎病变。

　　10.血液系统：可有自身免疫性溶血性贫血，可有严重血小板减少性紫癜，约半数患者的血白细胞数在2～4.5×109/L。最常见的血液异常是正常色素细胞性贫血。

　　(五)免疫学检查

　　1.抗核抗体谱：这是针对细胞核中不同成分的一组抗体，共有十余种，但临床上常用者有下列试验。

　　(1)抗核抗体：是SLE的标准筛选试验但其特异性小，因它也出现在其他结缔约织病。SLE患者约95%阳性，抗体效价与病情活动进展不一定平行。由于意义相同，此试验已代替方法繁琐而阳性率低的狼疮(LE)细胞检查。

　　(2)抗双链DNA抗体：对SLE特异性高阳性率约60%，抗体效价一般随病情缓解而下降。

　　(3)抗Sm抗体：特异性高,SLE病人的阳性率是20%～30%。本抗体与SLE活动性无关。

　　2.抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、生物学假阳性反应物(即假阳性的梅毒试验)，均针对基本上相同的磷脂抗原。抗体在试管内抑制血凝，但有此抗体的患者不但无出血倾向，反而容易发生动脉与静脉的血栓形成。此外也常发生习惯性流产与血小板减少症。以上诸症状及抗磷脂抗体共同构成抗磷脂综合征。(什么是抗磷脂综合征?)

　　美国风湿病学会修订的系统性红斑狼分类标准

　　以下标准，13项中符合4项者即可确诊。①蝶形红斑或盘形红斑;②光过敏;③口腔溃疡;④非畸形性关节炎或关节痛;⑤浆膜炎(胸膜炎或心包炎);⑥肾炎 (蛋白尿或管型尿或血尿);⑦神经系统损伤抽搐或精神症状;⑧血象异常(白细胞<4×109/L或血小板<80×109/L或溶血性贫血;⑨狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性;⑩抗Sm抗体阳性;抗核抗体阳性;狼疮带试验阳性;补体低于正常。

　　(六)治疗：应依据病情轻重、疾病活动度、受损器官而制定治疗方案。

　　1.一般原则①急性活动期病人应以卧床休息为主，慢性病或病情稳定的患者可以适当参加社会活动或工作，并注意劳逸结合;②有感染时应积极治疗。手术及创伤性检查前宜用抗生素预防感染。疫苗注射并不诱发SLE病情活动：⑧无论有无光过敏，应避免暴露于强阳光下，如夏天戴帽子及穿长袖衣服;④治疗并发症的重要意义不亚于治疗SLE病本身。

　　2.疾病活动度的判断是指导治疗的指征及估计疗效的依据。判断应根据：①临床上有无活动性炎症损伤;如皮疹、浆膜炎或其他进行性免疫损伤如溶血性贫血、血小板减少性紫癜：狼疮性肾炎经治疗而持续有尿异常者，应作肾活检以确定炎症活动度：②有无全身症状，如发热、无力、疲倦、体重下降;③化验如见抗双链 DNA抗体效价升高，CH50、C3水平下降，一般说明病情恶化，相反则表示好转。此外可观察血沉，C3a及可溶性白介素2受体水平。总之，需连续动态观察指标变化才能正确判断患者SLE的活动度。环 球 网校

　　3.药物治疗

　　(1)非甾体抗炎药：主要用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎，而无明显内脏或血液病变的轻症患者。对有肾炎者应慎用，甲能使肾功能恶化。

　　(2)抗疟药：对于控制皮疹、光敏感及关节症状有一定效果，是治疗盘状狼疮的主药。可用磷酸氯喹每日250～500mg，或羟基氯喹每日200～400mg。氯喹衍生物排泄缓慢，长期应用可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变。为预防眼部病变，宜定期检查眼底。环 球 网校

　　(3)肾上腺糖皮质激素：是目前治疗SLE的主要药物，适用于急性暴发性狼疮，脏器受累包括肾、中枢神经系统、心、肺等，急性溶血性贫血，血小板减少性紫斑等。通常采用泼尼松龙;剂量为每日1mg/kg。病情严重者剂量可加倍,情轻者可按每日0.5mg/kg给药。一般治疗4～6周，病情明显好转后开始减量，如起初泼尼松很多病人需要长期用小剂量泼尼松，以维持病情稳定。病情活动时，日量宜分次给药，待病情稳定后，一日量宜晨一次服用或隔日服一次药，以减少泼尼松的副作用。狼疮的皮肤病可用糖皮质激素局部治疗。

　　(4)免疫抑制剂：对一些重型如中枢神经狼疮狼疮性肾炎心肌受损者;宜加用免疫抑制剂。对一些病情;易于复发而又因严重副作用不能用激素者，亦应考虑免疫抑制剂应用本类药物的毒性反应主要为胃肠道不适、头晕、头痛、脱发、口腔溃疡、肝病、骨髓抑制、性腺萎缩、神经炎、致畸胎、致癌。

　　(5)其他：雷公藤对狼疮肾炎有一定效果，但也有毒性反应。环孢霉素A对上述免疫抑制剂无效的肾炎患者有效，可起减少激素用量的作用，剂量是每日3.5mg/kg。主要副作用是肾功能减退、高血压、多毛症。环 球 网校

　　4.妊娠：SLE好发于育龄女性，因此常需考虑其妊娠的问题。含雌激素避孕药可使疾病复发，故不宜使用。病情稳定而且心肾功能正常者可允许怀孕，但应嘱咐在妊娠前3个月停用除激素以外的免疫抑制剂，在妊娠过程中需密切监测病情变化和实验室指标。病情的恶化都发生在妊娠期特别是在产后。妊娠期用药以肾上腺糖皮质激素对胎儿最安全,故宜停用其他药物，按病情需要给予肾上腺糖皮质激素，并于围生期增加其剂量。SLE患者-直较高的流产、早产、死亡率。由于母亲的 IgG型自身抗体可进入胎儿循环，可出现新生儿狼疮，表现为皮疹、完全性房室传导阻滞以及免疫性血小板减少症。哺乳期勿用大量激素;弱酸性非甾体抗炎药在乳汁中浓度很低。可以用半衰期短，在体内不能转化为葡萄糖苷酸者如布洛芬、双氯芬酸。

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