死亡控制技术运用中的道德问题

　　(一)人类死亡观念的历史变化及死亡教育的伦理意义

　　1.原始的死亡观――听任乃至欢迎死亡

　　2.宗教的死亡观――生命绝对神圣论

　　3.现代死亡观――生命价值和质量论

　　(二)死亡的定义与标准的伦理分析

　　1.心死标准：以人体自主呼吸及心跳的停止作为判断人是否死亡的传统标准。

　　2.脑死亡标准：

　　1968年召开的第22届医学大会上，美国哈佛大学医学院特设委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，即将脑死亡确定为人的死亡标准。脑死亡又有四条具体标准：(1)出现不可逆转的昏迷，即对外部的刺激和内部需要没有接受性和反应性;(2)自主的肌肉运动和自主呼吸消失;(3)诱导反射缺失;(4)脑电波平直。以上四条标准持续24小时观察及反复测试结果无变化，而且要排除低体温(<32.2℃)或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经抑制剂的病例，即可宣布死亡。现在，许多国家已接受脑死亡这一事实，并在哈佛方案的基础上提出了一些其它的脑死亡标准。

　　执行脑死亡标准的伦理意义：(1)能够及时地抢救假死状态的患者，维护了人的生命;(2)为处置脑功能不可逆丧失而有心跳的患者提供了科学依据，有利于节约卫生资源;(3)有利于器官移植的开展。

　　(三)安乐死与临终关怀的伦理问题

　　1.安乐死的含义：是指对那些患有不治之症、死亡已经逼近且非常痛苦的病人，使用药物或其它方式以实现尽可能无痛状态下满足病人结束生命愿望的一种临终处置。

　　2.安乐死的分类：根据安乐死实施中“作为”与“不作为”将其分为主动(积极)安乐死和被动(消极)安乐死;根据患者是否“同意”又将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死;等。

　　3.安乐死的伦理争论：安乐死一直国内外争议较多的伦理难题。在西方国家，在20世纪30年代就掀起了安乐死运动，自此一直争论激烈，而支持者正为安乐死的合法化努力，但至今只有荷兰和比利时通过安乐死法案，美国的俄勒冈州也实施了有条件的安乐死。在我国，1980年开始安乐死的讨论，1986年陕西汉中市发生的首例“安乐死”案件使对安乐死的讨论达到了高潮。不过，我国对安乐死有三种观点：支持的观点、反对的观点和区别对待的观点。但是，从我国争论的趋势看，支持安乐死的人数越来越多，同时在人民代表大会上有代表先后提出过安乐死立法的议案，虽都没有被通过，但却反映了部分公众的要求。

　　4.在我国实施安乐死应遵循的基本道德原则

　　(1)自愿原则

　　(2)间接原则

　　(3)法律监督原则

　　(4)群体诊断及决策原则

　　(5)分离及回避原则

　　5.临终关怀的伦理问题

　　(1)临终关怀的含义

　　临终关怀的历史久远，但是直到1967年7月西希里?桑德斯博士在英国伦敦创办了圣克里斯弗临终关怀院后，现代意义上的临终关怀事业才得到了迅速发展。

　　临终关怀是指对临终病人及其家属提供的一种特殊服务，即对临终病人及家属所提供一种全面照护，包括医疗、护理、心理、伦理和社会等各方面，目的在于提高临终病人的生存质量，使之能够在舒适、安宁中走完人生的最后旅程，并使家属得到慰藉和居丧照护以减轻他们失去亲人的痛苦和悲伤。

　　(2)临终关怀的特点

　　临终关怀是针对特殊人群、具有特定内容的特殊服务模式，因此具有以下特点：①以临终病人为对象，家庭为中心：临终关怀应以所有的临终病人为对象，特别是晚期肿瘤病人，至于临终期从何时开始，每一个病人是不同的。

　　临终病人在生活上多数难以自理，最需要家庭、亲人的关爱，然而由于家庭中的成员都很紧张，难以处理好与临终病人的关系并为其创造一个良好的终老环境。因此，为了临终病人创造一个家庭般的环境和给予家属关怀也是非常重要的。总之，临终关怀的对象包括病人及其家属，并且为临终病人创造一个家庭般的环境是临终关怀的一个重要特点。

　　②以缓解疼痛为目的，全面护理为手段：疼痛及其与其相伴而生的恐惧感缠绕着临终病人，特别是晚期肿瘤病人，因而影响着他们临终生活的质量，所以缓解疼痛和其它不适是临终关怀的目的，而《癌痛三阶梯止痛方案》已成为从事临终关怀的医务人员给病人缓解疼痛的主要方式。

　　临终病人的疼痛与所患疾病有关，但同时又是一种主观感受，即疼痛可能会由于恐惧、焦虑、厌倦、孤独感、精神压力、缺少亲情关受以及身体的局部不适而加重，也会由于环境幽静、注意力分散、精神放松、亲的人关爱和医务人员的体贴等而减轻。因此，提供全面的护理手段，包括营造温馨、和谐的环境，充分、全面的生活和心理护理，尽可能满足病人的需要等，也是临终关怀的特点。

　　③以医护人员为主导，社会志愿者为辅助：医护人员掌握医学知识和理论，能最大限度的减轻病人的疼痛和痛苦，评估并满足临终病人及家属的需求，因此临终关怀以医护人员为主导。

　　但是，社会工作者、家庭成员、朋友、牧师、社会志愿者等也都参与了临终关怀工作，尤其是社会志愿者通过与病人、家属的沟通、交流、聆听以及为病人做一些基本的生活护理等，给病人和家属以精神和感情上的支持，增加信心和力量，使其不感到孤独和无助。志愿者以无私的爱心，热心服务，已成为临终事业发展的基础，这也是临终关怀的一个重要特点。

　　(3)临终关怀的伦理意义

　　临终关怀的伦理意义表现在：

　　①它引起人们的死亡观念的变化：千百年来，对死亡的恐惧和拒斥一直是人类不变的主题。临终关怀的开展使人们直面死亡、正视临终，而不是回避，这种死亡观念的变化也体现了生命神圣、质量和价值的统一。

　　②它是人道主义的升华：临终关怀从思想到实践上改变了原来对其无法救治的病人被拒之医院大门之外或在医院只是延长痛苦的生命而得不到真正的关心和照顾，以及病人家属的痛苦被医务人员忽视的现象，从而使临终病人在关爱、舒适的环境中尊严地、无忧无虑地离开人间，也使病人的家属得到了心灵上的慰藉，特别是整个社会中爱心力量的参与等，以上都体现了人道主义的深化和升华。

　　③它是社会文明的进步：临终关怀所倡导关爱思想，正在吸引着社会上愈来愈多的个人和团体的关注并参与这项事业，并且付出自己的钱物、时间以及感情，给临终病人及家属以全面的关怀，也使临终病人的家庭成员、亲朋好友给予病人更多的照顾和爱心，从而使愈来愈多的临终病人享受人间的温暖。同时，从事临终关怀的医务人员通过长期围绕临终病人而工作，在环境影响和较高的道德要求下，他们的道德水平也得以提高，并可能影响到整个医疗卫生行业人员的道德水平。因此，临终关怀促进了社会文明，或者说是人类文明进步的表现。

　　④它可以节约卫生资源：医学高技术的发展使医务人员在维持临终病人的濒死状态、延缓死亡来临成为可能，但这种延长生命的结果一方面增加了临终病人的痛苦，另一方面也加重了患者家属的经济和心理负担，并且浪费了大量的卫生资源。而临终关怀不侧重于对病人无意义的抢救，而且提供缓解性、支持性的安宁照顾，即不刻意提前或推后病人的死亡时间，而尽可能地让病人减少痛苦，坦然愉快地走向人生终点，这无疑有助于节约卫生资源。

　　(4)临终关怀的伦理要求

　　临终关怀对医务人员提出以下伦理要求：

　　①认识和理解临终病人：医务人员在认识临终病人的生理、心理特点及行为反应的基础上，对病人的某些行为失常、情绪变化要予以理解。只有这样才能以最真挚、亲切、慈爱的态度对待、帮助临终病人，对他们的情绪变化、无理要求应宽容大度、平和视之，对于他们的愿望尽量满足，使病人始终得到精神上安抚和优良的护理，让他们在极大的宽慰中逝去。

　　②保护临终病人的权利：临终病人在未进入死亡状态之前，医务人员应该尊重他们的权利，维护他们的利益，如允许病人保留自己的生活方式、尊重他们参与治疗与护理方案的决定、选择自己喜欢而又可行的死亡方式、保守他们的隐私等。至于临终病人获取病情真相的权利，要因人而定，并与家属保持一致。

　　③尊重临终病人的生活：临终是一种生活，不过是一种特殊生活，医务人员有尊重临终病人生活的义务，而尊重临终病人生活的实质是对其人格的尊重。因此，医务人员要利用频繁与病人接触的机会进行交谈，指导病人理解生命弥留之际的意义，安慰和鼓励病人，让希望充满他们的生活。同时，要照顾临终病人的生活习惯，给他们更多地选择自由，尽量满足合理的要求;增加或安排他们与家属会面的机会和时间，让其说完心里话;让他们参加力所能及的活动，尽量帮助实现一些自我护理，以增加生活的乐趣，至死保持人的尊严等。

　　④同情和关心临终病人的家属：临终病人的家属由于对病人的照料和对死者的留恋，在躯体上和精神上也是非常痛苦的。因此，医务人员要对家属的应激情绪和行为能够设身处地的予以理解和同情，关心、体贴他们的痛苦，真心实意地帮助他们解决一些实际问题，如：针对他们悲伤的原因，采取冲淡忧郁气氛的措施;帮助解决陪伴病人期间的饮食和休息;经常与他们交谈，增加相互间信任和合作;支持、指导他们为病人做些力所能及护理，满足其尽孝心和爱心的愿望，让病人也享受天伦之乐;安排时间和地点，让他们和病人谈心里话，病人也可以交代遗言及充分相互表达感情等。总之，尽可能减轻家属的躯体和精神痛苦，使他们早日从失去亲人痛苦和遗憾心境中解脱出来。

　　⑤创造适宜临终病人的环境：医务人员把临终关怀医院或病房变成一个温馨的大家庭、美丽的花园、休憩的场所，即使环境非医院化，以使临终病人在温馨环境中不知不觉的、愉快地走完人生的最后旅程，这也是对医院管理人员和医务人员一个很高的道德要求。