中级主管护师考试辅导：血液病护理要点

　　中级主管护师考试辅导：血液病护理要点

　　护理要点

　　1.出血倾向

　　(1)护理评估：

　　1)护理病史：①主要症状：估计出血量若<500ml为轻度出血，500ml~1000ml为中度出血患者可出现血压下降，出血>1000ml为重度出血表现出血性休克需紧急抢救。需了解出血部位和出血是否停止。②家族史，过敏史。④心理社会情况。

　　2)体检：意识状态、出血部位、生命体征。

　　3)有关检查：血小板正常值100X109~300 X 109/L，低于l00 X l09/L为减少，血小板(20~30) X 109/L以下易有自发性出血。出血时正常值为1~4分钟，>4分钟为延长。凝血时间正常值4~12分钟，>12分钟为延长可见血友病或使用肝素患者。

　　(2)护理诊断：组织完整性受损与止血、凝血功能障碍致组织出血有关。潜在并发症为脑出血。

　　(3)护理措施：

　　1)病情观察：意识状态、皮肤黏膜内脏出血范围及量，了解检查血小板出凝血时间结果等。

　　2)皮肤出血护理：避免搔抓，少用注射药，保持皮肤清洁;肢体深层组织出血可抬高患肢，以减少出血，或局部压迫法促进止血。

　　3)鼻出血护理：可用棉球或1：1000肾上腺素棉球塞鼻腔或用油纱条作后鼻孔填塞。并定时用无菌液体石蜡油滴人，保持鼻黏膜湿润，嘱患者不要用手挖鼻痂，以防出血加重。

　　4)口腔、牙龈出血护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶海棉片贴敷齿龈或局部涂抹凝血酶粉剂、三七粉等。口腔有口臭，可用棉签蘸水擦洗及漱口去除。1%过氧化氢液体效果好，患者进餐前后可用此液体漱口。

　　1.发热

　　(1)护理评估：

　　1)护理病史：①发热起病急缓、发热程度及伴随症状;②既往史有无类似发热史;③心理社会情况。

　　2)体检：测生命体征，咽、扁桃体有无红肿，心率，两肺有无哕音。

　　3)有关检查：血尿便常规及血涂片、白细胞分类。

　　(2)护理诊断：体温过高与病原体感染有关，组织灌注量改变与感染中毒休克致全身组织灌注不足有关。

　　(3)护理措施：

　　1)保持病室清洁，空气、地面消毒。

　　2)保持皮肤、口腔卫生，定时漱口，常洗澡、勤换衣。

　　3)饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，多饮水(出汗多应多饮不含盐饮料，发热时每日人液量以3000m1左右为宜)。

　　4)寒战时注意全身保暖，大量出汗后注意更换内衣减少不适及避免再次受凉。

　　5)降温护理：物理及药物降温。

　　6)病情观察：观察生命体征(尤其是体温变化和意识状态)，记出入量。

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