外科主治医师考试辅导：骨折并发症

　　外科主治医师考试辅导：骨折并发症

　　(一)早期 休克、脂肪栓塞综合征、重要脏器损伤、重要组织损伤(重要动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤)、骨筋膜室综合征。

　　骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome) 由骨筋膜室内肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，称骨筋膜室综合征。

　　1.解剖：骨筋膜室由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成。

　　2.部位：最常发生于前臂掌侧和小腿。

　　3.病因

　　(1)筋膜室容积骤减：包扎过紧、严重局部压迫。

　　(2)骨筋膜室内容物体积骤增：缺血后水肿、损伤、激烈运动、出血。

　　4.病理：骨筋膜室容积骤减或内容物体积骤增→骨筋膜室内压急增(前臂65mmHg，小腿55mmHg，正常分别为9和15 mmHg)→循环阻断(肌肉小动脉关闭)→肌肉神经缺血→毛细血管扩张→水肿→骨筋膜室内压进一步增加→水肿-缺血恶性循环。

　　(1)神经缺血：30min，功能异常;12~24h，永久性功能丧失。

　　(2)肌肉缺血：2~4h，功能改变;8~12h，不可逆损害。

　　5.结局

　　(1)濒临缺血性肌挛缩：如及时恢复血供，不发生或仅发生极小量肌肉坏死，不影响肢体功能或影响极小。

　　(2)缺血性肌挛缩：恢复血供后大部分肌肉坏死，形成爪形手、爪形足等特有挛缩畸形，严重影响肢体功能。

　　(3)坏疽：毒素入血可致休克、心律不齐和急性肾衰竭，需截肢。

　　6.临床表现 5P体征，即疼痛(最早，是骨筋膜室内神经受压和缺血的表现)到无痛(painless)、苍白(pallor)或紫绀或大理石花纹等、感觉异常(paresthesia)、肌肉瘫痪(paralysis)、无脉(pulselessness)。肢体远侧动脉搏动存在并非确定肌肉无缺血的依据，因为当骨筋膜室内压急增至前臂65mmHg，小腿55mmHg时，肌肉因小动脉关闭而缺血，但此压力远远低于患者收缩压，因此不足以影响主要动脉血流，远侧动脉搏动仍可存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常。若不及时处理，缺血进一步加重，才会出现无脉。

　　7.治疗：解除包扎，固定物，经观察不见好转或确诊，应立即切开筋膜减压。

　　(1)目的：早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。

　　(2)指征：组织压与舒张压之间差小于30 mmHg是切开深筋膜。

　　(3)并发症：失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等。

　　骨筋膜室综合征，最主要的治疗措施(E)：A 给予血管舒张剂，消除血管痉挛B 抬高患肢，以利消肿C 被动按摩，以利消肿D 做臂位麻醉，解除血管痉挛E 解除包扎，固定物，经观察不见好转，切开筋膜减压

　　28岁男性，高处坠下时，左小腿肿胀，压痛，膝下8cm处成角畸形，小腿短缩，胫骨前侧有10cm皮肤裂口，足背动脉搏动消失，正确的诊断(B)A 左胫骨上1/3骨折伴静脉血管损伤B 左胫骨上1/3开放性骨折，伴动脉损伤C 左胫骨上1/3骨折伴胫前神经损伤D 左胫骨上1/3骨折伴骨筋膜室综合征E 左胫骨上1/3开放性骨折，伴胫后神经损伤

　　(二)晚期

　　1.坠积性肺炎(hypostatic pneumonia)：长期卧床，特别是老年、体弱和伴慢性病。

　　2.褥疮(decubital ulcer)：局部长期受压或截瘫失神经支配。

　　3.下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)：血流缓慢、血液高凝状态。

　　4.感染(infection)：开放性骨折或严重软组织损伤。

　　5.损伤性骨化：即骨化性肌炎(myositis ossificans)，血肿机化后在关节附近软组织内广泛骨化造成，特别多见于肱骨髁上骨折导致的肘关节骨化性肌炎。

　　6.创伤性关节炎(traumatic arthritis，TA)：关节内骨折，关节面遭破坏而未准确复位，愈合后关节面不平整，长期磨损引起。

　　7.关节僵硬(anchylosis)：骨折和关节损伤最常见并发症，关节长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织浆液纤维素性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，伴关节囊和周围肌挛缩，关节活动障碍。

　　8.急性骨萎缩(acute bone atrophy，Sudeck’s atrophy)：损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，又称反射性交感神经骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状疼痛和血管舒缩紊乱。

　　9.缺血性骨坏死(ischemic necrosis of bone，INB)：常见的有腕舟骨骨折后近骨折段缺血性坏死、股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。

　　10.缺血性肌挛缩(ischemic contracture，IC)：前臂缺血性肌挛缩，多见于肱骨髁上骨折。

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