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中西医医师实践技能病史采集:急性脑出血

更新时间:2010-08-30 13:56:48 来源:|0 浏览0收藏0

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  简要病史:女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

  时间:7分钟

  诊断:急性脑出血

  总分:15分

  一、问诊内容(13分)

  (一)现病史(10分)

  1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)

  ①昏迷起病方式(突然发生),昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍),昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分)

  ②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状(3分)

  ③饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)

  2.诊疗经过(2分)

  ①是否请急救站看过(1分)

  ②治疗情况如何(1分)

  (二)相关病史(3分)

  1.有无药物过敏史(1分)

  2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,家族有无类似病人(2分)

  二、问诊技巧(2分)

  (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

  (二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

  (三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

  (四)暗示性问诊(扣0.5分)

 

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