心理咨询师考试：神经症与不健康心理状态的分界线

　　许又新教授在《神经症》一书中，提出了的神经症临床评定方法，简洁、明快、实用。作为我们学习的内容，承蒙许教授同意，特介绍如下：转自环 球 网 校edu24ol.com

　　1.神精症的临床评定方法。

　　在精神科工作中，神经症与正常心理的分界线并不成为一个问题，因为到精神科就诊的病人，几乎都是症状比较重且患病比较长的。但是，在内科或基层保健室里，这个问题就会经常发生。这里，关键在于深入了解病人的心理，弄清楚心里冲突的性质。从现象或事实的角度来说，心理冲突有常形与变形之分。心理冲突的常形有两个特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人长期想离婚又不想离婚，十分苦恼;二是它有明显的道德性质，不论你持什么道德脱点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理冲突的变形也有相应的两个特点：一是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了。例如，某病人每天晚饭后就陷于吃药还是不吃药的痛苦冲突之中：吃药怕肝硬变和上瘾，不吃药怕睡不着。这在不懂精神病学的局外人看来是不成问题的，想吃就吃，不想吃便拉倒，实在决定不了可以去问医生，医生叫你吃你就吃，医生叫你别吃就不吃;二是它不带明显的道德色彩。如上例，你不能说吃药和不吃药何者道德何者不道德。心理冲突的变形是神经症性的，而心理冲突的常形则是大家都有的经验。显然，如果限于心理冲突的常形，甚至并没有什么痛苦的心理冲突，那么，充其量只是心理生理障碍，而不是神经症。要注意的是，一旦出现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍，原来不明显的心理冲突便会尖锐化，也很容易发生变形，例如髓显的疑病症状。

　　心理冲突的揭示和分析需要精神病学知识和技巧，一般通科医生可以用比较简单而容易掌握的方法来进行评定。这包括三方面：

　　(1)病程：不到3个月为短程，评分1;3个月到1年为中程，评分2;1年以上为长程，评分3。

　　(2)精神痛苦的程度：轻度者病人自己可以主动设法摆脱，评分1;中度者病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2;重度者病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事，评分3。

　　(3)社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分1;中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2;重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。

　　如果总分为3，可以认为还不够诊断为神经症。如果总分不小于6，神经症的诊断是可以成立的。4～5分为可疑病例，需进一步观察确诊。要补充说明的是，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。

　　2.神经症与器质性病的鉴别。

　　对每一位可疑的神经症病人都必需进行常规的身体和神经系统检查，这也是内科和神经科临床工作中的日常实践。

　　根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。安排病人定期复诊，例如一、两周或一个月复诊.次，多复诊几次总是可以确诊的。精神科医生下诊断，有时需有内科和神经科的检查报告或病案记录，有时需与家属会晤，以了解有关情况和核对病人的叙述。

　　诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。反之，如果神经症症状典型而且持久[例如长期存在心理冲突的变形]，即使病人确有内科疾病(如慢性肝炎，高血压病，结核病等)，神经症的诊断仍然是可以成立的。换言之，在某些情况下，我们必须下两个诊断，即某种内科疾病和神经症。这样做不仅在理论上是站得住脚的，而且在治疗上对病人也有好处，也就是医生一方面治疗内科病，另一方面也同时针对神经症进行相应的治疗，尤其是心理治疗。对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的解释，解除病人不必要的顾虑。也防止病人在不同的科或医院之间盲目地和焦急地跑来跑去。

　　3.神经症与人格障碍。

　　这并不是一个非此即彼的问题。近来，西方国家已经通行多轴诊断。对于每一位精神科病人，除了临床综合症的诊断外，都必须确定他有无人格障碍。这种做法有必要在国内加以推广。

　　据P.Tyrer(1983)，神经症病人的40%有人格障碍。又据A.Sims(1975)，一组神经症病人追踪12年发现70%有人格障碍，而对照组外科病人有人格障碍者只占25%。

　　因此，弄清楚每一位神经症病人的人格是重要的，这对治疗和推断预后都有必要。

　　在不同的时期，同一病人完全可能处于大不相同的状态。也就是说，在一个时期处于神经症状态，而在另一个时期处于精神病状态，是完全可能的。

　　A.Sims(1983)计算了关于神经症的14篇追踪研究报告中的资料，得出的结果是：神经症病人中有5.8%后来出现精神病。O.Brafos(1970)对住过院的神经症病人追踪12～22年，发现8%的病人后来因精神病而住院。

　　在精神科工作中，这样的病人并非罕见：过去多年的表现无疑属于神经症和人格障碍的范围，而近来却是踢显的精神病状态。对于这种病例，有些年轻的精神科医生往往争论不休，一方说是神经症，另一方说过去的所谓神经症只不过是精神病的早期。双方各执一词，谁也说服不了谁。几年前某病人经手术确证为阑尾炎，这一次手术确诊是胆囊炎，外科医生对这两个不同的诊断都不会怀疑。精神病学有什么理由断言，一位真正的神经症病人对任何一种精神病有终生绝对免疫力?

　　值得注意的是，典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。反过来说也是真的，如果病人表现为典型的精神分裂症，那么，既往的临床相照例不是典型的神经症，病人过去的障碍与其说是持久而苦恼的心理冲突，不如说主要是社会适应不良的行为模式(尤其是人际关系上的异常行为)、模糊而有些奇怪的异常感知觉体验，以及性质不确定的心理生理障碍等。　　还有一点值得一提，神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。　　

　　(以上摘自：许又新，《神经症》，人民卫生出版社，1993)

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