中级主管护师辅导：慢性心功能不全处理原则

　　中级主管护师辅导：慢性心功能不全处理原则$lesson$

　　处理原则 强心、利尿、扩血管

　　1.减轻心脏负荷

　　(1)休息：可降低心脏的负荷，是心衰时的一种基本治疗方法。病情好转后应鼓励病人尽早做适量的活动。

　　(2)饮食：宜采用低钠饮食，以减少水钠潴留，降低心脏前负荷。由于心衰常使用利尿剂，有强大的排钠功能，故限钠不必过严，以免发生低钠血症，但每日摄人钠量最好少于5g。

　　(3)吸氧：给予2―4L/min低流量持续吸氧，以增加血氧饱和度。

　　(4)利尿剂的应用：通过利尿作用排出过多的钠盐和水分，减少循环血容量，减轻心脏的前负荷而改善心脏功能。在利尿的同时，常伴有体内电解质的排出，容易出现电解质紊乱，并容易诱发心律失常、洋地黄中毒等。因此临床上应避免滥用利尿剂。常用利尿剂包括：①噻嗪类，以双氢氯噻嗪(双氢克尿噻)为代表;②袢利尿剂，以速尿为代表;③保钾利尿剂，以安体舒通为代表。噻嗪类和袢利尿剂为排钾利尿剂，主要副作用为低血钾、低血钠、低氯血症碱中毒。

　　(5)血管扩张剂的应用：常用药物有：

　　1)扩张小动脉为主的药物：可降低后负荷。①α受体阻滞剂，如苄胺唑啉(酚妥拉明);②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如卡托普利;③哌唑嗪(脉宁平)。

　　2)扩张静脉为主的药物：通过减少回心血量而减低前负荷。常用药物为硝酸甘油，有舌下含服、静脉滴注、贴剂。长效制剂为二硝酸异山梨醇(消心痛)口服。

　　3)同时扩张小动脉及静脉的药物：可同时降低前、后负荷。硝普钠为代表，从小剂量开始，根据病情可逐渐增加。本药易见光分解而使药效降低，故应现用现配，避光使用，且应每4小时更换液体重新配制。另外，此药不宜长期应用，以免发生氰化物中毒，肾功能衰竭者慎用。此药降压效果显著，使用时应监测血压。卡托普利(开博通)⒓5--25mg，每日3次。

　　⒉ 正性肌力药物：加强心肌收缩力 以洋地黄类药物为主。

　　⑴ 适应证：

　　1)各种心脏病所致的充血性心力衰竭，对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭效果优佳。

　　2)室上性心动过速、心房颤动和扑动。

　　⑵禁忌证

　　1)预激综合征伴心房颤动或扑动。

　　2)二度或高度房室传导阻滞。

　　3)病态窦房结综合征。

　　4)肥厚性心肌病。

　　5)洋地黄过量或中毒时属于绝对禁忌证。

　　(3)使用洋地黄类药物：包括地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙C(西地兰)、毒毛花甙K。

　　(4)洋地黄类药物的毒性反应及其处理：由于洋地黄的治疗量与中毒量很接近，容易发生中毒。特别是在心肌严重损害(急性心肌梗死、急性心肌炎等)、低血钾、严重缺氧(肺源性心脏病等)、肝肾功能减退、老年人等使用时更容易发生中毒。

　　1)毒性反应主要表现：

　　胃肠道反应：表现恶心、呕吐、食欲不振等。

　　神经系统反应：为头痛、头晕、视力模糊、黄绿视等。

　　心脏方面反应：可出现各种心律失常，最多见为室性早搏(甚至二联律)，其他如室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。

　　2)洋地黄毒性反应的处理措施：

　　停 用洋地黄类药物。

　　停 用排钾利尿剂并补充钾盐，可口服或静脉滴注氯化钾。

　　纠正心律失常，单发期前收缩、工度房室传导阻滞、心房颤动伴缓慢心室率等，一般停药后可自行消失。如为快速心律失常可用苯妥英钠或利多卡因，电复律一般应禁用，缓慢性心律失常者可用阿托品0.5~10mg皮下或静脉注射。

　　其他正性肌力药物：如β受体激动剂，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺。

　　3.防治各种诱发心力衰竭的因素。

　　4.治疗原有心血管疾病，如冠心病病人应积极改善冠状动脉供血;高血压病人应控制血压;心肌炎病人应控制活动性炎症等。

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