初级护师考试辅导：心脏和血管的检查

　　初级护师考试辅导：心脏和血管的检查$lesson$

　　心脏和血管

　　循环系统体检主要是心脏、血管的检查，运用视、触、叩、听等基本检查方法，判断有无心脏疾患。检查时应保持室内适宜的温度、湿度及良好的光线。受检者宜采取坐位或仰卧

　　位士男性充分坦露胸部，女性患者不检查部位宜以衣物覆盖，检查者应认真、规范地仔细检查，并做好记录。

　　1.视诊

　　(1)心前区隆起：正常人心前区无隆起，与右侧相应部位对称。心前区隆起属异常情况，常由以下两种原因引起

　　1)小儿心脏疾患伴有心脏增大，压迫发育中的左侧胸壁，使心前区隆起。

　　2)成人心包大量积液时，心前区饱满，向外膨隆。

　　(2)心尖搏动：心脏收缩时，心尖冲击心前区，引起胸壁相应位置的组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5-l cm，搏动范围直径约2.0～2.5cm。引起心尖搏动位置变化的重要病理因素有：

　　1)心脏疾病：左室增大时，心尖搏动向左下移位，右室增大时;心尖搏动向左移位，但不向下;双室都增大时;心尖搏动向左下移位并伴有心界的扩大。

　　2)胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏动点的移位。如一侧胸膜腔积液或积气时心尖搏动移向健侧;―侧肺不张时心尖搏动移向患侧。

　　3)腹部疾病：凡能使腹压增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大肿瘤等，均可使心尖搏动点上移

　　例：正常心尖搏动的位置在

　　A.左侧第四肋间锁骨中线附近

　　B.左侧第五肋间锁骨中线附近

　　C.左侧第五肋间锁骨中线内约0.5---1cm处

　　D.左侧第五肋间锁骨中线内约1.5---2cm处

　　E.左侧第五肋间锁骨中线内约2.5---3cm处

　　答案：C

　　(3)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征：正常人立位或坐位时，颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈。如坐位时可见颈静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示上腔静脉回流受阻，静脉压高，常见于右心衰竭，心包积液、纵隔肿瘤等病人。用手按压肿大的肝脏，回流右心房的血液量增加，可使颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征阳性。此为右心功能不全的重要征象之

　　(4)颈动脉搏动：正常人在安静状态下，出现颈动脉的明显搏动，多为病理性，常见于

　　主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。

　　(5)毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端，或以玻璃片轻压病人口唇黏膜，引起局部变白与发红交替出现，这种节律性的毛细血管搏动现象称为毛细血管搏动征。主要见

　　于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。

　　2.触诊

　　心脏触诊方法：检查者通常以右手全手掌、手掌尺侧或食指、中指和无名指

　　并拢以指腹触诊，触诊可与视诊互相印证。

　　(1)心尖搏动及心前区搏动：确定心尖搏动的检置、强度和范围，并与视诊结果相比较。左心室肥大时，触诊手指会被强有力的心尖搏动抬起，称为抬举性搏动。通过触诊，还能判断心前区的其他异常搏动。

　　(2)震颤：触诊时手指感到的一种细小振动。常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭

　　窄。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄的程度、血流速度及压力有关。

　　(3)心包摩擦感：触诊时手指感受到的心前区摩擦振动感，提示心包膜的炎症。

　　3.叩诊

　　心脏叩诊是确定心界、心脏大小和心脏形状的一种方法。心脏不含气，叩诊为浊音。正常心浊音界为：心左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第3肋间以下逐渐向外呈 一凸弧形，至第5肋间。心右界基本与胸骨右缘一致，第5肋间处稍有偏离。

　　心浊音界的大小、形状和位置与心脏本身病变及心外因素有关。左心室增大，心左界 向左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全，高血压性心脏病。右心室轻度增大，叩诊心界变化

　　不大，显著增大时，心界向左增大明显，常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄 。

　　心界的改变同时受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影响。

　　4.听诊

　　听诊是心脏检查的重要方法，也是诊断的重要依据。听诊心脏时，病人多采取仰卧位，使心脏接近胸壁时以左侧卧位为宜。为了更准确地分辨心音与杂音，有时需病人变换体位或做深呼吸等运动。检查者位于病人右侧。

　　(1)心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开闭时产生的声音传至前胸壁，听诊最清楚的部位即为该瓣膜的听诊区。心脏各瓣膜听诊区在胸壁上的投影位置与瓣膜的解剖位置不完全

　　一致，通常心脏瓣膜听诊区分为以下四个：

　　1)二尖瓣区：位于心尖搏动部，即左锁骨中线内侧第5肋间。

　　2)肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。

　　3)主动脉瓣区：第一听诊区在胸骨右缘第2肋间，第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。

　　4)三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第四五肋间处。

　　(2)听诊顺序：心脏听诊顺序是自心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区---肺动

　　脉瓣区---主动脉瓣第一听诊区---主动脉瓣第二听诊区---三尖瓣区

　　(3)听诊内容：主要包括心率、心律、，心音和心脏杂音。

　　1)心率：每分钟心跳的次数。检查时将听诊器放在心尖部，听取第一心音计数。正常人

　　心率为60-100次/min，女性稍快，3岁以下儿童较快，老年人较慢。成年人心率超过100次 /min，多为窦性心动过速，常见于剧烈运动，过度紧张、高热等。心率低于60次/min为窦性心动过缓，常见于运动员、迷走神经兴奋性增高、冠心病等。

　　2)心律：心跳节律性称为心律。正常成人的心律是规则的，儿童和青少年心律稍有不齐，吸气时心律增快，呼气时心率减慢，这种随呼吸运动而出现的心律的改变称窦性心律不齐，一般无临床意义。

　　3)心音：正常心音：心音有四个;即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健

　　康人听诊时通常能听到两个性质不同的心音交替出现，分别为第一心音和第二心音;有时

　　会听到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般听不到，若能听到则可能是病理性杂音。

　　第一心音是心室开始收缩时，二尖瓣、三尖瓣突然关闭引起的振动所产生的，是心室开始收缩的标志。第一心音声调较低钝，持续时间长，与心尖搏动同时出现。心尖部听诊最清

　　晰。

　　第二心音是心室开始舒张时肺动脉瓣和主动脉瓣突然关闭时引起的振动所产生的，是心室舒张的开始。第二心音声调较高且清脆，持续时间短，在心尖搏动后出现，心底部听诊最

　　清晰，。

　　心音改变：听诊心音受胸壁厚度、肺含气量多少的影响，来自心脏本身的原因有：心室

　　充盈度、瓣膜位置、完整性和活动性、心肌收缩力与收缩速率。心音增强常见于二尖瓣狭

　　窄、发热、甲亢等情况，心音减弱常见于心肌炎、心梗、休克等疾病。

　　额外心音：指原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。出现在第一心音之后，第二

　　心音之前的为收缩期额外心音，出现在第二心音之后，下一个第一心音之前的为舒张期额外心音。舒张期附加心音与原有心音构成的三音律，其心率在100次/min以上，像马奔跑时马蹄的声音，称为舒张期奔马律，常见于动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等重症心脏病患者。表示左室心肌极度衰弱。

　　心脏杂音：心脏杂音是指除正常心音、额外心音以外，持续时间较长且性质特异的一

　　种异常声音，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生。因心脏杂音的不同特性，对心脏病的诊断

　　有重要意义，需根据杂音出现的部位、时间、性质、强度等综合判断。

　　发生在第一心音及第二心音之间的杂音为收缩期杂音，局限于心尖部的较轻杂音多为功能性的，较响且沿血流方向传导的杂音多为病理性的。发生在第二心音之后，下一个第一心音之前的称舒张期杂音，无论性质程度如何，多为病理性杂音。

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