2012年外科主治医师辅导：外科病人营养补充途径

　　(一)经消化道内的补充：有口服和管饲两种方法，饮食种类有普通饮食、管饲饮食和要素饮食三种。

　　1.口服饮食：经口腔摄取食物是最常用的方法，最经济、最方便，而且也是比较理想的方法。根据病情的需要，选用流汁、半流和软食等普通饮食。进食的量一不应过分限制，病人食欲不佳时，可适当改变膳食的花色品种和烹调技术，并加服一些对消化有帮助的药物，应鼓励病人尽量多的摄取营养。慢性疾病，还应给以足够的维生素和电解质。

　　2.管饲饮食：不能正常进食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通过胃管、胃或空肠的造瘘管，补充营养物质。目前常用的管饲饮食为流汁或半流质的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白质各35克，热量共1015卡。每日全量分六次、定时灌入，两次间隙适当灌注少量其它液体。

　　3.要素饮食：近年来临床上已广泛选用要素饮食作为口服和管饲的营养液，效果满意。要素饮食是一种化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。该液以L-氨基酸作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪、电解质、多种维生素和微量元素，营养价值较完善。目前常用的商品要素饮食大致分为两大类：①低脂肪型 要素饮食：脂肪含量仅占0.8～2%;②高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30%。

　　要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，由于营养素比较全面，适宜于各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可转好。长期应用注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，以防止这些营养素的缺乏。

　　(二)经消化道外的补充：大体上分为浅静脉途径和深静脉途径两类。

　　1.浅静脉途径：通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期禁食的病人。，输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质。可供输入的营养液有以下数种：

　　(1)5%或10%葡萄糖溶液：每1000毫升5%葡萄糖溶液可提供热量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0.5克/小时/公斤，超过此水平则由尿排出。25-50%葡萄糖溶液虽可提供更多的热量，但因浓度太高，长期应用可引起静脉炎。

　　(2)蛋白质类溶液：这类物质包括血浆、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸类注射液等，能提供一定数量的蛋白质。靠输血浆或全血来补充蛋白质的缺乏。既不经济，也不是有效有方法。5%水解蛋白溶液500毫升虽可提供蛋白质25克(相当于4克氮)，但要完全利用这些蛋白质，必需同时提供非蛋白质热量800卡(相当于5%葡萄糖液4000毫升)，另外静脉滴注反应也较大，目前已为复方氨基酸注射液代替。目前生产的商品氨基酸液为L型复方结晶氨基酸液，含有14-18种氨基酸，但都包含有8种必需氨基酸。高支链氨基酸液中含有45%支链氨基酸，较常用的平衡氨基酸液有更好的节氮效果。

　　(3)脂肪乳剂：10%脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡，供热数量较为满意。脂肪乳剂同时可以提供足够 的必需的脂肪酸(亚油酸、亚麻油)，能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激性较小，较长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿和高糖引起的代谢紊乱。

　　2.深静脉途径：经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法，临床称为完全胃肠道外营养(简称TPN)。由深静脉内导管匀速滴入大量高价营养液，可给机体补充足够的热量、氨 基酸、电解质等，以维持正氮平衡，长期应用可代替口服营养。

　　(1)插管部位：上腔静脉优于下腔静脉。可由一侧直接穿刺锁骨下静脉或径头静脉、颈外静脉切开，插入硅胶导管。

　　(2)营养液的配制：应包括基本营养液、主要电解质、维生素和微量元素。

　　①基本营养液：目前配方较多，常用的是50%(或25%)葡萄糖250毫升，加复方氨基酸溶液500毫升(或5%水解蛋白液)，共750毫升计算一个单位，其中氮与卡的比例应保持在1：150-1：200较好。由每日一个单位营养液开始，逐渐增加到每日4-6个单位。

　　②主要电解质：将每日所需的各种电解质平均分别加到各单位营养液中，每日电解质的补充剂量是：钾80-110当量、钠125-150毫当量、镁8-16毫当量、磷45-60毫当量。

　　③维生素：目前已有静脉用的多各维生素制剂，包括水溶性与脂溶性维生素共12种，每日1-2个剂量。成人每日需要量为VitA：25，000单位，D：200单位，E：10单位，C：500毫克，中酸：2.5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。

　　④微量元素：长期TPN支持的病人，维持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量为铜0.3毫克，碘0.12毫克，锌2.9毫克，锰0.7毫克，铬0.02毫克，硒0.118毫克和铁1.0毫克。目前临床上已有多种微量元素的制剂，使用非常方便。

　　(3)临床应用时的注意事项

　　①每日总量要以混合的形式，均匀速度在24小时内滴完，液体总量如果不够，可补充以5%或10%的葡萄糖液。

　　②为防止营养管的阻塞，如无禁忌，每单位营养液内可加肝素5-10毫克。

　　③初期阶段，每10克葡萄糖可加1单位胰岛素，根据尿糖的程度，调整胰岛素的用量。

　　④配制营养液时应注意无菌作用，每日更换输液吊瓶和附件，经常更换营养管入口处皮肤的敷料，保持无菌。

　　⑤定期复查各种电解质，血糖和尿糖，肝功和肾功，随时调整各种成份的剂量和比例。

　　(4)并发症的防治：完全胃肠道外营养应用过程中可发生并发症，有些并发症相当严重，应早期发现，及时处理。

　　①感染方面的并发症：感染是TPN的常见并发症之一，感染源可来自导管的皮肤入口处，导管和输入的高 糖溶液，常见的病源菌的白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和霉菌，大肠杆菌较少见。临床上感染多以败血症的形式出现，常迫使治疗终止。预防的措施：经常消毒导管的皮肤入口处，每日更换输液外接系统，营养液应在无菌操作下新鲜配制，并在输液时采用空气过滤法和适当给予抗菌药物。

　　②代谢方面的并发症：长期应用TPN时，如营养液配制不当，可发生代谢性障碍。这组并发症中包括糖代谢紊乱而引起的纸血糖反应、高血糖和高糖高渗性非酮性昏迷，电解质紊乱所致的代谢性酸中毒、低镁血症的低磷血症等。预防的主要措施在于精确计算并补充病人所需要的各种营养素，同时应在治疗过程中进行较系统和全面的监测，为早期发现和早期处理提供线索。

　　③导管方面的并发症：在穿刺插管和输注营养液过程中，可发生一 些与导管有关的并发症，如穿刺时误伤胸膜引起气胸，插管时导管折断、扭转和导管的位置不当等。空气栓塞是一种严重的情况，可导致病人的死亡，气栓可发生在插管过程中，也可发生在更换输液附件时。因此，必需提高警惕，严格遵守操作程序，预防这类并发症的发生。

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