2013年初级护师考试外科护理：体外循环围手术期护理

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　　1.术前护理、除一般外科手术前护理外，心脏手术病人还需要以下护理：

　　(1)心理护理：心脏手术复杂，危险性大，并发症多;病人除长期受疾病的折磨，还需承受来自家庭、社会、经济上等多方面的压力。护理人员应根据每个病人的心理特点加以心理疏导：①鼓励病人叙述恐惧、紧张的心理感受;②促使其与手术成功的病人交谈，听取他人的亲身体验，以增加对手术的信心;③带病人参观术后监护室，了解各监护仪、呼吸机等设备在使用时所发出的声音，以便减轻其术后焦虑。

　　(2)预防和控制感染：口腔黏膜、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管病人发生感染性心内膜炎的潜在因素。术前应：①指导病人戒烟;②冬季保暖，防止感冒和呼吸道感染;③注意口腔、皮肤卫生，避免黏膜和皮肤破损，积极治疗感染病灶。

　　(3)饮食与营养支持：术前鼓励病人进食，保证足够的热量和丰富的维生素，以增强机体对手术的耐受力。冠心病人应进食低脂、低胆固醇饮食;心功能欠佳者，限制钠盐摄入;进食较少者，可经静脉补充营养素和液体;心源性恶病质者，术前可给予白蛋白、新鲜血浆、全血等，以纠正低蛋白血症和贫血。

　　(4)控制病情，预防并发症：①冠心病或主动脉瘤病人术前应卧床休息，严密观察其胸痛情况，判断疼痛性质，遵医嘱使用硝酸甘油等药物。冠心病病人术前 3～5日停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿剂等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止，或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。②对伴有高血压、高血脂、糖尿病者，应采取措施，控制血压、血脂或血糖。③严重发绀型先天性心脏病病人术前1周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒等引起的脱水，警惕缺氧性晕厥发作。④避免术前头颅外伤，因颅脑外伤易引起体外循环时颅内出血。

　　(5)作好心导管及造影等特殊检查时的护理：严密观察检查过程中病人伤口出血情况以及血压、心率、心律、神志等各种反应，发现异常及时报告医生并配合处理。检查后注意观察伤口有无渗血，导管拔除后穿刺部位需按压止血15～30分钟，沙袋压迫24小时，并观察肢体肤色，预防血栓形成。

　　(6)常规准备：术前1日进一步完善各种检查，完成各项术前准备。如备皮、交叉配血、药物过敏试验，并测量身高、体重、计算体表面积等。

　　2.术后护理：除一般外科术后护理常规措施外，还包括以下几方面：

　　(1)呼吸系统的护理：为改善氧合，减少呼吸作功，降低肺血管阻力，促进心功能恢复，心脏术后病人常规采用机械通气，支持呼吸功能。

　　1)妥善固定气管插管，定时测量暴露段气管插管长度，防止气管插管脱出或移位。

　　2)密切观察呼吸频率、节律、深浅，每15～30分钟听诊呼吸音1次并记录。

　　3)呼吸功能监测及护理：密切观察病人有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理。注意观察呼吸机是否与病人呼吸同步，随时监测动脉血气分析，根据其结果，调整呼吸机的参数，一般调节潮气量为10～15ml/kg体重，氧浓度为50%，呼吸频率11次/分。

　　4)保持呼吸道通畅，预防并发症：及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。呼吸道分泌物多且黏稠者，于气管内滴入糜蛋白酶稀释液后再行吸痰。吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。吸痰动作轻柔敏捷，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，以防机体缺氧;若心电图异常，血氧饱和度持续下降时应立即停止吸痰。

　　5)气管导管气囊每4～6小时放气1次，防止呼吸道黏膜因长时间压迫、缺血而糜烂、出血。

　　6)拔除气管插管后，应予超声雾化或氧气雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液的黏稠度、预防和控制呼吸道感染，指导病人深呼吸及有效咳嗽排痰。

　　(2)循环系统的护理：

　　1)血压监测：动脉测压所测得的压力比袖带式间接测压更为精确，而且可以连续观察动脉收缩压、舒张压和平均压的数值。动脉测压部位常经桡动脉插管测压。动脉测压时应：①严格执行无菌操作，防止感染;②测压前调试好零点;③在测压、取血或调试零点等操作过程中，严防空气进入而造成气栓;④定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等;⑤拔管后压迫局部，防止出血。

　　2)心功能监测：术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次;观察左房压、右房压、肺动脉和肺动脉嵌压，为术后维持和恢复正常的血流动力学提供客观依据。在测定以上各种压力时应：①严格无菌操作;②保持管道通畅;③测压前调试好各零点;④预防导管折断或导管接头脱落、出血;⑤咳嗽、呕吐、躁动、抽搐及用力时均影响各压力水平，应在安静10～15分钟后再行测定;⑥拔管后局部压迫止血，并监测心律、心率变化。

　　3)体温监测：术后体温低于35℃时应保暖复温;体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施并防止体温反跳。若体温升至39℃以上，可能是致热原或多肽物质引起的反应。高热使心率加快，心肌耗氧量增加。若术后体温升至38℃，应立即采取降温措施，如使用冰枕、冰敷或酒精擦浴;若高达39℃以上，应通知医生予以药物降温，如给予阿司匹林O.5～1g加冰盐水50～100ml作保留灌肠，或冰盐水加甘露醇灌肠。

　　4)肤色、皮温的观察：密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。若指(趾)甲床由苍白变得红润，说明组织灌注良好;出现发绀，无论是中央型或周围型均表示灌注不佳、氧合不全或两者兼有。一旦发现病人有发绀，协同医师寻找病因、及早处理。

　　(3)心包、纵隔引流管的护理：①保持引流管通畅，每隔15～30分钟挤压1次。②每小时记录引流量、色与性质的变化。③术后3～4小时内，若10岁以下的小儿血性引流量>50ml/h，成人>100ml/h，引流液呈鲜红色;有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理。④密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包压塞、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即作好进手术室开胸止血的准备。

　　(4)体位、活动与功能锻炼：麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧。麻醉清醒后，生命体征平稳者可采用半坐卧位，以利引流和呼吸。

　　(5)肾功能监护：①术后留置导尿管，每小时测1次尿量，每4小时测尿pH值及比重;②维持尿量1ml/(kg?h)，注意尿色的改变，有无血红蛋白尿等;③发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠以碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管导致肾功能损害;④尿量减少时，及时找出原因，对症处理;⑤疑为肾衰竭者，配合医生完成各项检查，严格记录出入水量，限制水和电解质摄入;控制高钾食物摄入，如橘子、香蕉、红枣等;⑥停止使用肾毒性药物，若证实为急性肾衰竭，应考虑做人工肾或透析治疗。透析治疗的病人按透析治疗护理常规护理。

　　根据病人心功能情况制定活动计划。一般术后第1天，鼓励病人坐起，在床上活动;术后2～3日，可下床活动，拔除各引流管后可增加下床活动次数及活动量。大隐静脉-冠状动脉旁路术后2小时即可开始被动活动，抬高双下肢5～10次，行患侧下肢、脚掌、趾功能锻炼。

　　(6)神经系统的监护：术后应严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常。①对呼唤有反应且能遵医嘱做面部动作或活动肢体者，一般认为无严重的中枢神经系统损害;②神志不清、烦躁者应考虑脑损害，可因脑血栓、气栓、脑血肿或硬膜外血肿，也可因脑缺氧引起。若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备。

　　(7)并发症的观察、预防与护理：常见并发症有：出血、心律失常、心力衰竭、低心排综合征、急性肾衰竭、感染、脑功能障碍。根据病人情况，积极治疗与处理并发症。遵医嘱应用抗生素，预防感染。

　　(8)出院健康指导：

　　1)消化道护理：合理调配饮食，指导病人养成规律排便习惯，以防便秘。

　　2)活动与休息：根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后1年内避免重体力劳动、剧烈运动，避免外伤等意外情况的发生。

　　3)自我监测症状：①有无气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水肿、尿量减少;②冠心病病人应定时检查血压、血糖、血脂;③注意体温变化，如高热或持续低热;④注意防寒保暖，避免呼吸系统感染，避免在湿热或寒冷的地方活动以免增加心脏负担。若发生以上异常症状，立即就医。

　　4)药物指导：①在医生指导下，应用强心类药物;②长期服用抗凝药物者定期测定凝血酶原时间，根据检测结果调整药物剂量;若需作其他外科手术，应暂停抗凝药物;除非病人有大出血危险，一般不用维生素K;不使用阿司匹林类解热镇痛药;注意观察有无出血倾向，若有异常及时就医。

　　5)加强功能锻炼，定期复查。

　　(9)心理护理：各项操作要敏捷熟练，以获得病人的信任感;关心体贴病人，做好生活护理;通过语言与非语言的交流，帮助病人正确认识疾病及预后，指导病人积极配合。

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