2013初级护师考试外科护理：颅骨骨折

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　　颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。按骨折部位可分为颅盖骨折与颅底骨折;按骨折形态分为线形骨折和凹陷骨折;依骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折。

　　(一)解剖概要

　　颅盖骨的外板厚，内板较薄，内外板表面均有骨膜覆盖，内骨膜是硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。

　　颅底骨面凹凸不平，厚薄不匀，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦(如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房)均贴近颅底，颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏，也可由此导致颅内感染。

　　(二)治疗原则

　　颅盖骨线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理。骨折凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者，则需手术整复或摘除陷入的骨片。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。脑脊液漏一般在2周内愈合，脑脊液漏4周不自行愈合者，可考虑作硬脑膜修补术。

　　(三)临床表现

　　1.颅盖骨折：线形骨折常合并有头皮损伤，骨折本身依靠触诊很难发现。凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经X线摄片才能发现。凹陷骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或合并有颅内血肿。

　　2.颅底骨折：颅底骨折多为强烈间接暴力引起，颅底骨折虽不与外界直接相通，常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。

　　(1)颅前窝骨折：表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。

　　(2)颅中窝骨折：在耳后乳突区皮下出现瘀血。脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏;有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。可损伤面神经和听神经。

　　(3)颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。

　　3.颅盖线形骨折：依靠头颅正侧位X线摄片才能发现。颅底骨折作X线摄片检查的价值不大，CT检查有诊断意义。

　　(四)护理措施

　　1.脑脊液漏的护理

　　(1)预防逆行性颅内感染：具体措施有：①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内;②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量;③禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧;④避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅;⑤禁忌作腰椎穿刺;⑥按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。

　　(2)促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。维持半坐卧位体位至停止脑脊液漏后3～5天，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。

　　2.病情观察 应注意有无颅内感染或颅内压增高症状。若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征，表现为剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。应注意观察脑脊液的外漏量，可静脉输液缓解症状。

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